боли в животе у детей дифференциальная диагностика

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения

Боли в животе являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями и одной из ведущих причин экстренных госпитализаций детей и оперативных вмешательств. По данным St. James-Roberts I. [16], рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6 — недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [17]. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей [12]. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения серьезного лечения, но в 50 — 70% они продолжают беспокоить пациентов, реализуясь в хронические гастроэнтерологические заболевания.

Перед практическим врачом, который встречается с больным, предъявляющим жалобы на боли в животе, встает целый ряд сложных вопросов. Первый и наиболее важный: не являются ли боли в животе проявлением хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, который более уместен в случае рецидивирующего течения болей — являются ли боли в животе проявлением органического заболевания и какого, или они имеют функциональный характер.

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли, боль — это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения [5].

Онтогенез болевой чувствительности
Механизмы болей в животе

Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов: 1) соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувстно боли, и 2) висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли. Соответственно боли в животе могут быть соматическими или висцеральными [4].

Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Расположены они в основном снаружи органов, поэтому чем глубже поражение, тем вероятнее их раздражение. Возбуждение этих рецепторов передается по афферентным нейронам в задний рог спинного мозга, при этом дуга на спинальном уровне может замыкаться на эфферентные двигательные волокна, стимуляция которых вызывает сокращение мышц, играющее защитную роль. Передача афферентного импульса по спиноталамическому тракту в диэнцефальную область, ретикулярную формацию и кору головного мозга дает ощущение и осознание боли, а также формирует память о ней. Соматическая боль характеризуется строгой локализацией в области возбуждения. Пациенты могут указать место ощущения максимума боли одним или двумя пальцами.

Слизистая оболочка и гладкая мускулатура полых органон (желудка, кишечника) не имеет соматических рецепторов, поэтому процессы, возникающие в них, могут не сопровождаться отчетливым болевым синдромом. Внутренние рецепторы передают импульсы через волокна блуждающего нерва, что предусматривает осуществление контроля за многочисленными функциями органов. Слабое раздражение этих рецепторов не воспринимается как боль, последняя возникает только при сильном раздражении. Висцеральные рецепторы имеют более широкое поле, поэтому боль не строго локализована. Импульсы могут наслаиваться, усиливая друг друга и снижая «порог» чувствительности. Висцеральные афферентные пути тесно переплетаются с соматическими, поэтому боль может иррадиировать [19]. Висцеральные боли в животе чаще обусловлены спазмом или растяжением вследствие препятствия пассажу по пищеварительному тракту. Обычно, указывая на локализацию таких болей, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части. Учитывая возможность иррадиации висцеральных болей, их максимум может ощущаться вовсе не в зоне нозникновения.

Варианты течения болей в животе
Острые боли в животе

В медицинской практике нет более драматичной ситуации, чем та, что возникает при острых заболеваниях органов брюшной полости [2). Как правило, такие пациенты нуждаются в неотложной медицинской помощи, а большинство из них — в экстренной операции.

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот«, включают:

1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

  • Острый аппендицит
  • Острый дивертикулит Меккеля
  • Острый холецистит
  • Острый панкреатит
  • Перитонит

2. Острые нарушения проходимости по желудочно — кишечному тракту:

  • Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация
  • Ущемление грыжи

3. Перфорация полых органов

  • Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки
  • Перфорация дивертикулов
  • Опухоли

4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость

  • Разрыв селезенки
  • Разрыв печени
  • Разрыв брюшной аорты
  • Разрыв яичника

5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза. Все неудачи и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями, и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.

При оценке жалоб больного надо помнить, что боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни. Не имеющий жизненного опыта младенец не может описать свою боль. он реагирует на нее стереотипно — плачем и беспокойством. Имеющий небольшой жизненный опыт ребенок также не может передать точными словами свои ощущения, поэтому врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра. Клинические признаки следует не считать, а взвешивать [3]. Поэтому среди всех признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги«, которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

  • Возникновение боли, как первого симптома болезни
  • Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение)
  • Пробуждение от болей или невозможность уснуть
  • Появление рвоты на фоне болей
  • Отсутствие стула и газов
  • Бледность, холодный пот
  • Тахикардия, не соответствующая температуре
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки

Последний признак является самым важным, сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства (1).

Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе могут включать ограниченное число лишь самых информативных процедур:

— клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений);

— обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи):

— ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе);

— фиброэзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Рецидивирующие боли в животе

На практике врачу значительно чаще встречаются пациенты с жалобами на рецидивирующие боли в животе (РБЖ). Причины их существенно различаются у детей раннего и старшего возраста.

У детей первых месяцев жизни рецидивирующие боли в животе обычно манифестируют в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боли в животе являются причиной этих симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: сучение ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающиеся после отхождения стула и газов.

Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд [18]. Кишечные колики, как правило, появляются к 6 — недельному возрасту и могут наблюдаться до 3-4 мес. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы рецидивирующих болей в животе и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств ЖКТ.

С другой стороны, рецидивирующие боли в животе у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:

  • Кишечные инфекции (особенно вызванные условно — патогенной микрофлорой)
  • Пищевая аллергия
  • Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.)
  • ГЭРБ.

Симптомы тревоги, которые свидетельствуют в пользу них, следующие:

  • Диарея, слизь и, возможно, кровь в стуле
  • Кожные проявления аллергии
  • Упорные срыгивания и рвоты
  • Нарушение весовых прибавок
  • Упорные запоры.

Наличие симптомов тревоги исключает функциональный характер колик и требует углубленного обследования ребенка, включающего:

  • Микробиологическое исследование кала
  • Копрограмму
  • Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография)
  • ФГДС
  • УЗИ брюшной полости.

Определение рецидивирующих болей в животе более приемлемо по отношению к детям старшего возраста, которые могут осознать наличие болей в животе и указать на них. Это становится возможным не ранее 3 — 4 лет. Поэтому термин рецидивирующие боли в животе обычно используют применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет, им обозначают боли в животе, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка [7]. Причины рецидивирующих болей в животе многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические, подразумевая в последнем случае прежде всего психологические аспекты [13]. Другие классифицируют рецидивирующие боли в животе на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные [8]. Последние обычно являются диагнозом исключения.

Для функциональных болей характерно:

  • Отсутствие прогрессирования в течении заболевания
  • Меняющийся характер жалоб
  • Оценка ребенком болей как очень сильные
  • Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем
  • Короткий анамнез
  • Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе
  • Эмоциональный стресс в семье
  • Отсутствие объективных изменений при обследовании.

Для функциональных болей не характерны:

  • Локальная стереотипная боль
  • Пробуждение от болей во сне
  • Особое поведение во время приступов
  • Анорексия
  • Рвота
  • Упорные запоры или диарея
  • Наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи
  • Отставание в физическом развитии или потеря массы тела
  • Лихорадка
  • Боли в суставах
  • Кровь в стуле.

Диагностический алгоритм может быть основан на локализации болей, однако это затруднительно у детей дошкольного возраста, которые практически всегда указывают на пупок или периумбиликальную область. Поэтому детальный анамнез, полученный из разговора с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в дальнейшем диагностическом поиске.

При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на:

  • Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) — с воспалительными причинами.
  • Связь болей с приемом и характером пиши
  • Связь болей с дефекацией
  • Наличие симптомов «верхней диспепсии» — отрыжка, изжога, тошнота, рвота
  • Нарушения стула.

При отсутствии у родителей четких представлений о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно-следственные связи возникновения болей.

При объективном осмотре важно полностью оценить физикальное состояние всех органов и систем, физическое развитие ребенка и особенно тщательно провести пальпацию живота. При пальпации живота у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно это или нет. Напротив, необходимо беседовать с ребенком на приятные ему темы, на наличие болезненности он укажет остановкой в разговоре, гримасой или репликой. Важными находками при пальпации могут быть увеличение печени, селезенки, пальпируемые образования, а также точная локализация болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует проводить с учетом этих данных.

С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов всех детей с рецидивирующими болями в животе можно подразделить на 3 группы:
1. Пароксизмальные боли в мезо — и гипогастрии без диспепсических симптомов.

2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии».

3. Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функций кишечника.
Пароксизмальные боли в мезо- и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков.

Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота.
Причинами таких болей могут быть:

  • Паразитарные инвазии
  • Кишечные инфекции (йерсиниоз)
  • Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля)
  • Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра)
  • Стеноз чревного ствола
  • Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.)
  • Гинекологическая патология у девочек
  • Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Обследование должно включать:

  • Клинический и биохимический анализ крови
  • Клинический анализ мочи
  • Посев кала на ОКИ
  • Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии)
  • Ирригографию
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза
  • Допплерографию сосудов брюшной полости.

Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей, второй — чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.

Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (НР), реже — с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией НР дискинетический — нарушением гастродуоденальной моторики.

При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы дети также чаще жалуются на боли в эпигастрии и значительно реже — на боли в подреберьях, поэтому большую информацию в этих случаях дает пальпация живота, которая может выявить локальную болезненность в зонах проекций этих органов. К тому же заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию. Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко — желчно-каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз.
Обследование этой группы пациентов должно включать:

  • ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка
  • Исследование на НР
  • 24-часовую внутрижелудочную рН-метрию
  • УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря
  • Исследование кала на лямблии
  • Определение ферментов печени, амилазы.

Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких «симптомов тревоги», как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.
Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

  • Целиакия
  • Пищевая аллергия
  • Паразитозы
  • Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез)
  • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
  • Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
  • Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная)
  • СРК.

Обследование должно включать:

  • Клинический и биохимические анализы крови
  • Копрограмму и паразитологическое исследование
  • Посев кала на ОКИ
  • ФГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов
  • Фиброколоноскопию
  • Ирригографию
  • Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
  • Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
  • Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

Лечение рецидивирующих болей в животе должно предполагать устранение их причины, то есть заболевания, которое установлено на основании проведенного обследования. Однако во многих случаях только этого недостаточно. Следует помнить, что боль является субъективным ощущением, важно исключить влияние дополнительных триггеров. в частности, психологических. Необходимо, чтобы ребенок не испытывал социальных и физических ограничений, целью лечения является не только поддержание его здоровья, но и нормальной активности в соответствии с возрастом.

Первым условием успешного лечения является объяснение родителям ребенка сущности симптомов, что может помочь им контролировать течение болезни. Следует подчеркнуть важность соблюдения диеты, а также необходимость поддержания спокойной эмоциональной атмосферы в доме, соответствующего возрасту режима труда и отдыха. При большинстве заболеваний ребенок может и должен продолжать посещать школу, поскольку гиперопека родителей, преувеличение симптомов способствует концентрации внимания на боли, тем самым поддерживая и усиливая ее с риском «ухода в болезнь». Родители должны быть настроены оптимистично и вселять в ребенка веру в выздоровление.

Диетические ограничения могут значительно ослабить или устранить боли. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100 — 120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься: это могут быть низколактозные смеси (Нутрилон — Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), смеси с рисовым крахмалом (Лемолак). Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений — не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем — только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц вводят овощи.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  болит низ живота после

В диете детей старшего возраста рекомендуется исключить молоко, маринады. копчености, газированные напитки, жевательную резинку, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Пищу следует принимать в теплом виде, не реже 4 — 5 раз в день. Важно учитывать индивидуальные непереносимости, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа. Подозрение на углеводную мальабсорбцию оправдывает пробное ограничение фруктозы (соков, фруктов), крахмала (картофель, мука, овес), сладостей. При целиакии назначается строгая аглютеновая диета, при пищевой аллергии — исключение облигатных аллергенов (коровьего молока, яиц, сои, рыбы, цитрусовых). Детям с СРК и запорами показано дополнительное назначение пшеничных отрубей (Эубикор, Рекицен РД, Фибромед), которые назначают пациентам старше 2 лет по 10-30 г в сутки.

Медикаментозная терапия болей в животе не может быть однонаправленной у всех пациентов, ее выбор основывается на представлении о природе болей.

При болях с локализацией в верхних отделах живота выбор терапии зависит от варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты — ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол, рабепразол 0,5 — 1 мг/кг в сутки однократно, курс 10 — 14 дней. При наличии НР согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса ESPGHAN и Российской гастроэнтерологической ассоциации показана эрадикационная терапия. Обычно назначают тройные схемы, включающие ИПН и 2 антибиотика (амоксициллин 50 мг/кг/сут, + кларитромицин 15 мг/кг/сут. или метронидазол 20 мг/кг/сут.), курс 7 — 10 дней.

При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики: домперидон 1мг/кг/сут. в 3 приема за 30 мин до еды. Применение метоклопрамида в связи с высоким риском побочных реакций (30 — 40%) нежелательно. Курс назначения прокинетиков должен быть около 2 недель.

При болях с локализацией в средних и нижних отделах живота лечение должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма и метеоризма. С этой целью у детей старшего возраста применяют:

  • Блокаторы натриевых каналов, которые способствуют высвобождению внутриклеточного кальция и обладают спазмолитическим и нормализующим моторику действием — мебеверин по 1 т 2 — 3 раза в сутки,
  • Спазмолитики гладкой мускулатуры — пинаверия бромид, отилония бромид, Папаверин, Феникаберан по 1 таб. 2 — 3 раза в сутки,
  • Холинолитики — Риабал, Бускопан, препараты белладонны.

У детей первых месяцев жизни, страдаюших кишечными коликами, эффективен Риабал в дозе 1 мг/кг/сут. в 3 приема перед кормлениями.

При распирающих болях назначают симетикон 2 — 3 раза в день, препарат способен разрушать пузырьки газа в кишечнике. С этой же целью показано назначение адсорбентов: холестирамин, Фильтрум, Полифепан, Энтеросгель и др.

Дополнительный положительный эффект, обусловленный нормализацией кишечного биоценоза, имеют препараты, содержащие пробиотики: Бифиформ, Линекс, Энтерол и т. д. Их назначают 2 раза в сутки по 1 — 2 капсулы в течение 2-3 недель.

Альтернативными направлениями купирования боли у детей с функциональными расстройствами ЖКТ являются психотерапия, гипнотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, биологическая обратная связь.

Таким образом, многочисленные случаи рецидивирующих болей в животе у детей имеют не менее разнообразные причины. Для того чтобы разобраться в природе болей, поставить своевременный и правильный диагноз, необходимо учитывать «симптомы тревоги» и использовать строго направленные методы диагностики в зависимости от течения и локализации болей. Лечение следует проводить на основании выявленных причин болей, но с обязательным учетом индивидуальных ocoбенностей пациента и его окружения.

Источник: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/1882

При возникновении болей в животе многие спешат выпить таблетку «Но-шпы» или «Фталазола», полагая, что у них возникла проблема с органами пищеварения. Однако живот может болеть из-за десятка причин, абсолютно не связанных ни с желудком, ни с кишечником. У этого явления даже есть медицинский термин – абдоминальный синдром. Что это такое? Название произошло от латинского «абдомен», что переводится как «живот». То есть все, что связано с этой областью человеческого организма, является абдоминальным. Например, желудок, кишечник, мочевой пузырь, селезенка, почки – это абдоминальные органы, а гастрит, панкреатит, холецистит, колит и другие проблемы ЖКТ – абдоминальные заболевания. По аналогии, абдоминальный синдром – это все неприятности в районе живота (тяжесть, боль, покалывания, спазмы и прочие нехорошие ощущения). При подобных жалобах больного задача врача заключается в правильной дифференциации симптомов, чтобы не ошибиться с диагнозом. Давайте разберемся, как это производится на практике и какие существуют особенности болей при каждом заболевании.

Брюшная полость человека

Чтобы было легче разобраться с вопросом: «Абдоминальный синдром — что это такое?» и понять, откуда он берется, нужно ясно представлять, как устроен наш живот, какие в нем есть органы, как они друг с другом взаимодействуют. На анатомических картинках можно увидеть схематические трубку пищевода, мешковатый желудок, извивающийся змеей кишечник, справа под ребрами печенку, слева селезенку, в самом низу мочевой пузырь с мочеточниками, тянущимися из почек. Вот, вроде бы, и все. В действительности же наша брюшная полость имеет более сложное строение. Условно она делится на три сегмента. Границей верхнего является — с одной стороны — куполообразная мышца, зовущаяся диафрагмой. Над ней расположена грудная полость с легкими. С другой стороны верхний сегмент отделен от среднего так называемой брыжейкой ободочной кишки. Это двухслойная складка, с помощью которой все органы ЖКТ крепятся к задней плоскости живота. В верхнем сегменте есть три отдела – печеночный, поджелудочный и сальниковый. Средний сегмент простирается от брыжейки до начала малого таза. Именно в этой части живота расположена пупочная зона. И, наконец, нижний сегмент – это область малого таза, в которой нашли себе место органы мочеполовой и репродуктивной систем.
Любые нарушения (воспаления, инфицирование, механические и химические воздействия, патологии формирования и развития) в деятельности каждого органа из расположенных в вышеуказанных трех сегментах вызывают абдоминальный синдром. Кроме того, в брюшине находятся кровеносные и лимфатические сосуды и нервные узлы. Среди них самыми известными являются аорта и солнечное сплетение. Малейшая проблема с ними также провоцирует боли в животе.

Подведем итог: абдоминальный синдром может быть вызван любым известным на сегодняшний день заболеванием ЖКТ и мочеполовой системы, проблемами с сосудами и нервными сплетениями брюшины, химическим воздействием (отравления, лекарства), механической компрессией (сдавливанием) соседними органами всего, что расположено в брюшине.

Боли острые

Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома, как правило, начинается с определения локализации и характера боли. Самая опасная для жизни и трудно переносимая человеком, безусловно, острая боль. Она возникают внезапно, резко, часто без каких-либо видимых спровоцировавших ее причин, проявляется приступами, длящимися от нескольких минут до часа.

Острые боли могут сопровождаться рвотой, диареей, повышением температуры, ознобом, холодным потом, потерей сознания. Чаще всего они имеют точную локализацию (справа, слева, внизу, вверху), что помогает установить предварительный диагноз.

Заболевания, вызывающие такой абдоминальный синдром, — это:

1. Воспалительные процессы в брюшине — аппендицит острый и рецидивирующий, дивертикулит Меккеля, перитонит, острые холецистит или панкреатит.

3. Перфорация (прободение, дыра) органов брюшины, которая происходит при язве желудка и/или двенадцатиперстной кишки и дивертикуле. Сюда же можно отнести разрывы печени, аорты, селезенки, яичника, опухоли.

В случаях с перфорацией, а также при аппендиците и перитоните жизнь пациента на 100% зависит от правильной постановки диагноза и выполнения срочного хирургического вмешательства.

  • анализ крови (дает возможность оценить активность воспалительного процесса, определить группу крови);
  • рентген (показывает наличие или отсутствие перфорации, непроходимости, грыжи);
  • УЗИ;
  • если есть подозрение на кровотечения в ЖКТ, делают эзофагогастродуоденоскопию.

Боли хронические

Они нарастают постепенно и длятся долгие месяцы. Ощущения при этом как бы притупленные, тянущие, ноющие, часто «разлитые» по всей периферии брюшины, без определенной локализации. Хронические боли могут затихать и вновь возвращаться, например, после какой-либо еды. Практически во всех случаях такой абдоминальный синдром свидетельствует о хронических заболеваниях органов брюшной полости. Это могут быть:

1) гастрит (боль в верхнем сегменте, тошнота, тяжесть в желудке, отрыжка, изжога, проблемы с дефекацией);

2) язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки на ранних стадиях (боли «под ложечкой» натощак, ночью или через непродолжительное время после приема пищи, изжога, кислая отрыжка, вздутие, метеоризм, тошнота);

3) мочекаменная болезнь (боль в боку либо внизу живота, кровь и/или песок в моче, болезненность при мочеиспускании, тошнота, рвота);

4) хронический холецистит (боль в верхнем сегменте справа, общая слабость, горечь во рту, невысокая температура, не проходящая тошнота, рвота — иногда с желчью, отрыжка);

5) хронический холангит (боль в области печенки, утомляемость, желтушность кожи, невысокая температура, при острой форме боль может отдавать в сердце и под лопатку);

6) онкология органов ЖКТ в начальной стадии.

Боли рецидивирующие у детей

Рецидивирующими называются боли, повторяющиеся через какой-либо промежуток времени. Они могут наблюдаться у детей любого возраста и у взрослых.

У новорожденных частой причиной болей в животике становятся кишечные колики (можно определить по резкому пронзительному плачу, беспокойному поведению, вздутию живота, отказу от пищи, выгибанию спинки, хаотичным быстрым движениям ручками-ножками, срыгиванию). Важным признаком кишечных колик является то, что при их устранении малыш становится спокойным, улыбается, хорошо кушает. Справиться с недугом помогает тепло, массаж животика, укропная водичка. С взрослением малыша все эти неприятности проходят сами собой.

Гораздо более серьезной проблемой является абдоминальный синдром при соматической патологии у детей. «Сома» по-гречески значит «тело». То есть понятие «соматическая патология» подразумевает любое заболевание органов тела и любой их врожденный или приобретенный дефект. У новорожденных чаще всего наблюдаются:

1) инфекционные заболевания ЖКТ (температура вплоть до критических отметок, отказ от пищи, вялость, диарея, срыгивание, рвота фонтаном, плач, в некоторых случаях изменение цвета кожных покровов);

2) патологии органов ЖКТ (грыжа, киста и другие).

Установка диагноза в данном случае осложнена тем, что малыш не в состоянии показать, где у него болит, и объяснить свои ощущения. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у новорожденных проводится с помощью дополнительных обследований, таких как:

  • копрограмма;
  • УЗИ;
  • анализ крови;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • рентген с барием брюшной полости;
  • суточная рН-метрия.

Боли рецидивирующие у взрослых

У более старших детей (в основном школьного возраста) и у взрослых причин повторяющихся абдоминальных болей так много, что их разделили на пять категорий:

  • инфекционные;
  • воспалительные (без инфекции);
  • функциональные;
  • анатомические (связаны с тем или иным органом);
  • микробиологические (вызывают различные паразиты, поселяющиеся в ЖКТ).

Что такое инфекционные и воспалительные боли, более-менее ясно. А что означают функциональные? Если они указаны в диагнозе, как понимать тогда термин «абдоминальный синдром у детей»? Что это такое? Объяснить понятие функциональных болей можно так: пациентов беспокоит дискомфорт в животе без видимых на то причин и без заболеваний органов брюшины. Некоторые взрослые даже считают, что ребенок врет про свои боли, коль скоро у него не находят никаких нарушений. Однако такое явление в медицине существует, и наблюдается оно, как правило, у детей старше 8 лет. Причиной функциональных болей могут стать:

1) абдоминальная мигрень (боль в животе переходит в головную боль, сопровождается рвотой, тошнотой, отказом от еды);

2) функциональная диспепсия (у полностью здорового ребенка появляются боли в верхнем сегменте живота и исчезают после дефекации);

3) раздражение кишечника.

Еще одним спорным диагнозом является «ОРВИ с абдоминальным синдромом» у детей. Лечение в данном случае имеет некоторую специфику, так как у малышей наблюдаются симптомы и простуды, и кишечной инфекции. Часто врачи ставят такой диагноз детям, у которых имеются малейшие признаки ОРВИ (например, насморк), а подтверждение заболеваний органов ЖКТ не обнаруживается. Частота подобных случаев, а также эпидемический характер заболевания заслуживают более подробного его освещения.

ОРЗ с абдоминальным синдромом

Эта патология чаще наблюдается у дошкольников и младших школьников. У взрослых она бывает крайне редко. В медицине ОРЗ и ОРВИ относят к единому типу недугов, так как РЗ (респираторные заболевания) чаще всего вызываются вирусами, и они автоматически переходят в разряд РВИ. Наиболее легко их «подхватить» в детских коллективах – школе, детсаду, яслях. Кроме всем известного респираторного гриппа, большую опасность представляет и так называемый «желудочный грипп», или ротавирус. Он также диагностируется как ОРВИ с абдоминальным синдромом. У детей симптомы данного заболевания проявляются на 1-5 день после инфицирования. Клиническая картина следующая:

  • жалобы на боль в животике;
  • рвота;
  • тошнота;
  • температура;
  • понос;
  • насморк;
  • кашель;
  • красное горло;
  • больно глотать;
  • вялость, слабость.

Как видно из перечня, налицо симптомы и простуды, и кишечной инфекции. В редких случаях у ребенка действительно могут присутствовать обычная простуда плюс заболевание ЖКТ, что врачи должны четко разграничивать. Диагностика ротавирусной инфекции чрезвычайно сложна. Она включает иммуноферментный анализ, электронную микроскопию, диффузную преципитацию, проведение множества реакций. Зачастую педиатры ставят диагноз без таких сложных анализов, лишь по клиническому проявлению заболевания и на основе анамнеза. При ротавирусной инфекции хоть и присутствуют симптомы простуды, инфицируются не ЛОР-органы, а ЖКТ, в основном толстая кишка. Источник заражения — больной человек. Ротавирусы проникают в организм нового хозяина с продуктами питания, через грязные руки, предметы обихода (например, игрушки), которыми пользовался больной.

Лечение ОРВИ с абдоминальным синдромом должно проводиться на основании диагноза. Так, если боли в животе у ребенка вызваны патологическими продуктами жизнедеятельности респираторных вирусов, проводится терапия основного заболевания, плюс регидратация организма путем приема сорбентов. В случае подтверждения ротавирусной инфекции нет смысла назначать ребенку антибиотики, так как они не оказывают действия на патоген. Лечение состоит в приеме активированного угля, сорбентов, соблюдении диеты, обильном питье. Если у ребенка присутствует диарея, назначаются пробиотики. Профилактикой данного заболевания является вакцинация.

Пароксизмальные боли без заболеваний кишечника

Чтобы легче было определить, чем вызван абдоминальный синдром, боли разделяют на категории по месту в области живота, где они ощущаются сильнее всего.

Пароксизмальные боли без симптомов диспепсии возникают в среднем сегменте (мезогастрии) и нижнем (гипогастрии). Возможные причины:

  • заражение глистами;
  • синдром Пайра;
  • пиелонефрит;
  • гидронефроз;
  • проблемы с половыми органами;
  • кишечная непроходимость (неполная);
  • стеноз (сдавливание) чревного ствола;
  • СРК.

Если у больного наблюдается именно такой абдоминальный синдром, лечение назначают на основе дополнительных обследований:

  • расширенный анализ крови;
  • посев кала на яйца глистов и кишечные инфекции;
  • анализ мочи;
  • УЗИ органов ЖКТ;
  • ирригография (ирригоскопия с барием лучевым методом);
  • допплерография брюшных сосудов.

Боли в животе с нарушениями работы кишечника

Все пять категорий рецидивирующих болей могут наблюдаться в нижнем и среднем сегментах брюшины при проблемах с кишечником. Причин, по которым возникает такой абдоминальный синдром, очень много. Вот лишь некоторые из них:

  • гельминтоз;
  • аллергия на какие-либо продукты;
  • язвенный колит неспецифический (дополнительно наблюдаются диарея, причем стул может быть с гноем или кровью, метеоризм, снижение аппетита, общая слабость, головокружения, потеря в весе);
  • целиакия (чаще наблюдается у маленьких детей в период начала кормления их детскими смесями на злаках);
  • инфекционные заболевания (сальмонеллез, кампилобактериоз);
  • патологии в толстой кишке, например, долихосигма (сигмовидная кишка удлиненная), при этом к боли добавляется продолжительный запор;
  • дисахаридазная недостаточность;
  • геморрагический васкулит.

Последнее заболевание появляется, когда воспаляются и, как следствие, опухают кровеносные сосуды в кишечнике, происходит их тромбирование. Причины — нарушение в процессах циркуляции крови и сдвиг в гемостазе. Это состояние известно еще как геморрагический абдоминальный синдром. Он дифференцируется в трех степенях активности:

I (легкая) – симптомы выражены слабо, определяется показателями СОЭ в крови.

II (среднетяжелая) – наблюдаются слабые боли в области брюшины, повышается температура, появляются слабость и головная боль.

III (тяжелая) — температура высокая, сильные головные и абдоминальные боли, слабость, тошнота, рвота с кровью, моча и кал с примесями крови, могут возникнуть кровотечения в желудке и в кишечнике, перфорация.

При возникновении болей в средней и нижней частях брюшины с подозрением на какие-либо проблемы с кишечником, диагностика включает:

  • расширенный анализ крови (биохимический и общий);
  • копрограмму;
  • фиброколоноскопию;
  • ирригографию;
  • посев кала;
  • анализ крови на антитела;
  • водородный тест;
  • ЭГДС и биопсию ткани тонкой кишки;
  • иммунологические тесты;
  • сахарную кривую.

Боли в верхнем сегменте брюшины (эпигастрии)

Чаще всего абдоминальный синдром в верхнем сегменте брюшины является последствием приема пищи и может проявляться в двух видах:

  • диспепсионном, то есть с нарушением работы желудка («голодные боли», проходящие после еды);
  • дискинетическом (распирающие боли, чувство переедания, независимо от количества принятой пищи, отрыжка, рвота, тошнота).

Причинами подобных состояний могут стать гастродуоденит, в желудке гиперсекреция соляной кислоты, инфекции, глисты, заболевания поджелудочной и/или желчевыводящих путей, нарушенная гастродуоденальная моторика. Кроме того, боли в эпигастрии может спровоцировать синдром Данбара (патология чревного ствола аорты при сдавливании ее диафрагмой). Этот недуг бывает врожденным, наследственным (часто) или приобретенным, когда у человека происходит разрастание нейрофиброзной ткани.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  болит живот стоя

Чревный ствол (крупная короткая ветвь аорты брюшины) при компрессии получается придавленным к аорте, сильно суженным в своем устье. Это вызывает абдоминальный ишемический синдром, диагностика которого проводится с помощью контрастного рентгена (ангиографии). Чревный ствол совместно с другими кровеносными сосудами брюшной полости снабжает кровью все органы ЖКТ. При сдавливании доставка крови, а следовательно и снабжение органов необходимыми веществами происходит в не полном объеме, что приводит к их кислородному голоданию (гипоксии) и ишемии. Симптомы данного заболевания подобны тем, которые наблюдаются при гастрите, дуодените, язве желудка.

Если дефицит кровоснабжения испытывает кишечник, развивается ишемический колит, энтерит. Если кровь в недостаточном количестве поступает в печень, развивается гепатит, а поджелудочная отвечает на сбои в кровоснабжении панкреатитом.

Чтобы не ошибиться с диагнозом, должны проводиться дополнительные обследования больных с подозрением на абдоминальный ишемический синдром. Эндоваскулярная диагностика – это передовой метод, заключающийся в том, что кровеносные сосуды исследуют с помощью ввода в них катетера, имеющего рентгеновские свойства. То есть метод позволят увидеть проблемы в сосудах без оперативного вмешательства. Эндоваскулярная диагностика используется при любых заболеваниях сосудов брюшной полости. Если есть показания, проводятся и эндоваскулярные операции. Заподозрить абдоминальный ишемический синдром можно по таким жалобам больного:

  • постоянные боли в животе, особенно после еды, при выполнении каких-либо физических работ или эмоциональном напряжении;
  • ощущения распирания и тяжести в верхнем сегменте брюшины;
  • отрыжка;
  • изжога;
  • чувство горечи в ротовой полости;
  • поносы или, наоборот, запоры;
  • частые головные боли;
  • одышка;
  • пульсация в животе;
  • потеря в весе;
  • общие утомляемость и слабость.

Только наружный осмотр больного, а также стандартные методы диагностики (анализы крови, мочи, УЗИ) не являются решающими в обнаружении данного заболевания.

Позвоночный абдоминальный синдром

Данный вид патологии является одним из самых трудно выявляемых. Он заключается в том, что у больных имеются явные признаки проблем с ЖКТ (боли в животе, рвота, отрыжка, изжога, диарея или запоры), но вызваны они болезнями позвоночника или других отделов опорно-двигательной системы. Часто врачи не сразу правильно определяют причину, поэтому проводят лечение, не приносящее результатов. Так, по статистическим данным, около 40 % больных, имеющих остеохондроз грудного отдела, лечатся от несуществующих у них болезней кишечника и желудка. Еще печальнее картина с заболеваниями позвоночника. Боли в таких случаях чаще всего ноющие, тупые, абсолютно не связанные с приемом пищи, а если у пациентов имеются запоры или поносы, они не лечатся классическими методами. Вызвать позвоночный абдоминальный синдром могут следующие заболевания:

  • спондилез;
  • сколиоз;
  • туберкулез позвоночника;
  • синдромы, связанные с опухолевыми изменениями в позвоночном столбе;
  • висцеральные синдромы (Гутцейта).

Печальнее всего то, что пациенты, жалующиеся на боли в животе и не имеющие патологий с ЖКТ, часто воспринимаются как симулянты. Чтобы выяснить причину необъяснимых абдоминальных болей, необходимо использовать дополнительные методы диагностики, такие как спондилография, рентген, МРТ, рентгенотомография, эхоспондилография и другие.

Источник: http://fb.ru/article/233433/differentsialnaya-diagnostika-abdominalnogo-bolevogo-sindroma-abdominalnyiy-sindrom—chto-eto-takoe

У детей живот может болеть по самым разным причинам. Перед специалистом стоит нелегкая задача определить ее причину.

Именно боли в животике являются самой вероятной причиной плача младенцев и вызваны они зачастую возрастной проблемой — коликами. Если это действительно так, то ближе к трем месяцам жизни малыша боли бесследно исчезнут. Но нередко боли в животе вызывают серьезные опасения мам, например, если сопровождаются рвотой, диареей или продолжаются более трех месяцев и явно очень сильно беспокоят ребенка.

В таких случаях лучше быть настороже и обратиться за помощью к педиатру, который дифференцирует характер боли. Для того, чтобы поставить верный диагноз потребуется осмотреть ребенка и сделать необходимые обследования – полученные сведения послужат основанием для постановки диагноза. Не пытайтесь ставить диагнозы самостоятельно – потеряете время, чем можете серьезно навредить малышу, поскольку боли в животе могут свидетельствовать о наличии хирургической патологии, быть следствием травмы или инфекционного заболевания.

При осмотре

Ощупывая животик ребенка, врач пытается обнаружить те или иные признаки, указывающие на проблему, а именно:

  • вздутие живота;
  • нехарактерные выпячивания в области передней брюшной стенки;
  • ассиметрии живота;
  • видимую перистальтику кишечника;
  • кишечные шумы;
  • болезненные пульсирующие образования;
  • симптомы раздражения брюшины.

Логически оценивая состояние животика, врач определяет предварительный диагноз. Это довольно сложный анализ, поскольку дифференциальная диагностика болей в животе очень обширна и наличие тех или иных симптомов может свидетельствовать о самых разных заболеваниях. Перечислим некоторые из них, описывая наиболее характерные в том или ином случае признаки.

Этот вид боли называется диффузной и чаще всего встречается у детей в возрасте от трех недель до трех месяцев. Появляется остро, при этом ребенок кричит, сучит ножками и подтягивает их к животу. При таких болях не меняется характер стула, нет рвоты, повышения температуры, наблюдается прибавка в весе.

При лактазной недостаточности (непереносимости белков коровьего молока) характер боли напоминает симптомы боли при коликах.

Вирусный гепатит, корь, лямблиоз также могут сопровождаться слабовыраженной диффузной болью. При постановке диагноза врач ориентируется на симптомы, присущие непосредственно тому или иному заболеванию. Например, при кори это характерные высыпания на коже.

Кишечная инфекция

В этом случае диффузная боль в области живота также сопровождается рвотой, повышением температуры и диареей.

Инфекционное поражение мочевыводящих путей

Основной «подсказкой» для постановки этого диагноза для врача является изменение частоты мочеиспусканий и цвета мочи. А основанием для его постановки является обнаружение бактериурии и лейкоцитурии в моче. Зачастую этому диагнозу предшествуют воспалительные изменения в почках и мочевыводящих путях, отсутствие мышечного напряжения. Кроме болей в животе наблюдается также повышение температуры, лихорадка, интоксикация. Девочки болеют в 10 раз чаще мальчиков.

Нервно-артрическая аномалия конституции

Это заболевание может появиться в возрасте от двух лет и в большинстве случаев в семейном анамнезе имеется так называемая патология пуринового обмена, а именно мочекаменная болезнь, остеофиты, подагра и др. Ребенок испытывает сильные схваткообразные боли в животе, не имеющие конкретной локализации, наблюдается небольшое повышение температуры. Характерный признак – запах ацетона изо рта, при анализе мочи выясняется положительная реакция на ацетон.

Болезнь Гиршпунга

При пальпации отмечается вздутие живота, боли не имеют четкой локализации, они, говоря, медицинской терминологией, «разлитые», отмечается отсутствие мышечного напряжения. В случае наличия этого заболевания периодическая частичная непроходимость кишечника сопровождается резкими схваткообразными болями в животе, повышением температуры тела, рвотой. Один из главных признаков – многодневные регулярно повторяющиеся запоры. Они, кстати, и должны насторожить родителей в первую очередь. Да, время от времени можно и даже нужно ставить клизму, но основной проблемы это не решит – болезнь нужно диагностировать и лечить.

Другие проблемы

Дизентерия, коклюш, аднексит, сахарный диабет, эпилепсия, глистная инвазия, наличие инородного тела (ребенок проглотил что-нибудь) — на самом деле перечислить все заболевания или причины, из-за которых может появиться боль в животе, не представляется возможным: их много и они очень разные.

Главное о чем нужно помнить внимательным родителям — это вовремя обратиться к врачу. Лучше пусть это будет «ложный вызов», чем вы пропустите что-нибудь по-настоящему серьезное.

Источник: http://ru.likar.info/gazeta/vyipusk-1-pediatriya/article-64379-diagnostika-boli-v-zhivote-u-detej/

Крайне опасные состояния

Отсутствие крайней опасности

острый энтерит с эксикозом

проглоченные инородные тела

эхинококковая киста в сободной брюшной полости

продром кори, гепатита

остеомиелит крыла подвздошной кости

В понятие “острый живот” включаютаппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечникаи перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательой дифференциальной диагностики (табл.2)

Схема обследования при остром животе (Хертл М.,1990)

Характер боли:колика или продолжительная боль

Рвота:натощак, после еды, каловая рвота, примесь крови, частота

Характер стула:отсутствует слизь, примесь крови, водянистый, количество, частота

Повышение температуры тела

Эпидемический анамнез:гепатит, гастроэнтерит, болезнь Борнхольма, корь, коклюш

Внешний вид больного

Дыхание и его особенности

Аускультация:усиленные или ослабленные шумы, отсутствие их, особенности локализации

Пальпация:начинать с левой подвздошной области; иногда в разных положениях; ректальное исследование; проверить грыжевые ворота. Перед пальпацией опорожнить мочевой пузырь! Внимание! Исключить обратное расположение органов

Перкуссия:печень, селезенка, кишечник, дно мочевого пузыря, опухоли

Рентгенологическое исследованиебрюшной полости в положении стоя

Полный анализ крови; минимум- количество лейкоцитов

Исключение другой патологии

Грудная клетка:аускультация, перкуссия, рентгенологическое исследование (пневмония, плеврит, оценка состояния сердца)

Анализ мочи:белок, сахар, ацетон, желчные пигменты, осадок (нефрит, диабет, гепатит, уролитиаз)

Вероятность некоторых заболеваний брющной полости

у детей разных возрастных групп (Хертл Н.,1990)

1. кишечная непроходимость

2. атрезия, стеноз кишечника

4. ущемленная грыжа

5. острый аппендицит

7. язвенная болезнь

8. ацетонемическая рвота

9. стеноз привратника

Второй этап диагностики.После исключения заболеваний, требующих немедленной хирургической помощи проводят дифференциальную диагностику опасных, но не хирургических заболеваний: острый энтерит с эксикозом, пневмония, миокардит, ацетонемическая рвота, эклампсия, уролитиаз, менингит, отравления, инородные тела, эхинококковая киста. На данном этапе важным является поиск ведущих, ключевых признаков. Лабораторно-инструментальное исследование в достаточно-минимальном объеме и с целевой направленностью. Необходимо соблюдать следующие положения:

1. Особое внимание обратить на анамнез(длительность болевого синдрома, острота боли, ее характер, локализация, сопутствующие боли симптомыЖ диарея, одышка, цианоз, рвота, сумеречное состояние, лихорадка и др.

2. Объективные исследования: должно быть максимально полным (нефиг сировать внимание только на органах брюшной полости!)

3. Целевое лабораторно-инструментальное обследование, не требующее значительного времени

4. Время, затраченное на обследование, уменьшает возможность адеквыатных неотложных терапевтических мероприятий (опасно для жизни!), поэтому к сложным обследованиям прибегают только в крайних случаях, а не в первую очередь!

5. Помнить об атипичных формах заболевания, особенно у детей раннего возраста с фоновыми состояниями (рахит, гипотрофия, анемия), а также с органическим поражением ЦНС

6. Помнить о “масках” острого живота (“ложноабдоминальный” синдром)

Третий этап диагностикивозможен только после исключения опасных состояний (см. табл. 1). На данном этапе дифференцируют заболевания, протекающие с синдромом хронической рецидивирующей боли. Поскольку это чаще всего гастроэнтерологические заболевания, то объем исследования может быть расширен: от простых до сложных методов с учетом информативности, доступности, экономической целесообразности. “Плановый” характер основных гастроэнтерологических заболеваний позволяет врачу более четко определять объем обследования с построением диагностической гипотезы на каждом этапе клинического анализа болезни.

С практической точки зрения можно использовать следующий диагностический алгоритм для выявления причин хронической рецедивирующей абдоминальной боли.

1. Выявление наиболее значимых факторов риска развития гастроэнтерологической патологии (Баранов А.А. и соавт.,1979):

1) Наследственная отягощенность по патологии органов ЖКТ

2) Частые простудные заболевания

3) Вирусный гепатит в анамнезе

4) Лямблиоз, аскаридоз

5) Дизентерия в анамнезе

7) Очаги инфекции в носоглотке

8) Хронические заболевания легких

9) Аллергические состояния

10) Невротические состояния

У детей с факторами высокого риска проводится дальнейшее обследование на амбулаторном этапе, которое, кроме тщательно собранного анамнеза (1), физикального исследования (2)и посиндромного анамнеза клинических данных, включаетрутинные обследования (3): анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, энтеробиоз, лямблиоз, копрограмма, посев кала на тифо-паратифозную группу и иерсиниоз.

При необходимости амбулаторно проводят инструментальное исследование(4):сонография органов брюшной полости, холецистография (при синдроме “правого подреберья”), эндоскопическое обследование, определения состояния секреторно-ферментативной функции.

Следует помнить одиагностической целесообразности каждого метода исследования, ибо информативность любого обследования в гастроэнтерологии неввсока. Кроме того увлечение инструментальными методами часто приводит к формализму и появлению стереотипных диагнозов “хронический гастродуоденит”, “дискинезия желчевыводящих путей” у подавляющего числа детей с хронической рецидивирующей болью в животе.

При невозможности точной топической диагностики на амбулаторном этапе, дальнейшее исследование проводят в стационарных условияхили в диагностическом центре. Спектр обследования на данном этапе определяется клиническими данными, неясностью диагноза, а также сложными и редко встречающимися заболеваниями: синдром мальабсорбции, подозрение на болезнь Крона, панкреатит, неспецифический язвенный колит, врожденные аномалии ЖКТ, синдромы Маллори-Вейса и Золингера-Элисона, множественные изъязвления слизистых оболочек желудка и кишечника, опухоли. Абсолютным показанием для госпитализации является язвенная болезнь с признаками кровотечения. На стационарном этапе проводят эндоскопическое исследование, сонографию, рентгенографию (холецистография, иригография, контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), ацидометрию, определение ферментативной функции, электрофизиологическое исследование, морфологическое изучение биоптатов, нагрузочные пробы, изучение отдельных биохимических параметров крови и мочи, генетическое обследдование, изучение микробного пейзажа кишечника, лапороскопию и др.

Хроническая рецидивирующая боль в животе может быть связана с так называемым ложноабдоминальным синдромом. Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся болью в животе, были описаны ранее (см. раздел “ложноабдоминальный синдром” и табл.1).

Врачебная тактика при данных состояниях складывается из поиска ведущих, ключевых симптомов внеабдоминальных заболеваний и, соответственно, в выборе оптимальных инструментально-лабораторных методов исследования.

Необходимо помнить и о редких причинах боли в животе.

Метаболические расстройства:порфирия, уремия, аддиссонический криз.

Гематологические заболевания:серповидно-клеточная анемия, лейкозы.

Токсические реакции:отравление тяжелыми металлами, лекарственная болезнь, реакция на укус насекомых.

Причиной рецидивирующей абдоминальной боли могут быть психогенные расстройства без соматически-органического компонента. При подозрении на психогенно-обусловленный абдоминальный синдром (в любом случае должна быть исключена органическая природа заболевания) необходима консультация психолога, психоневролога или психотерапевта.

Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных причин ее требует высокопрофессиональных знаний. Точный диагноз при боли в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторно-инструментальными методами.

“Усилия и поиск врача на пути к правильному диагнозу способствуют ясности его мыслей, игре ума и спортивному напряжению мысли (Хертл М.,1990).

1. Андреев И., Вацпаров И., Михов Х., Ангелов А.- Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней.- София, 1981

2. Губергриц А.Я. Боли в брюшной полости и их диагностическое значение.- Киев, 1968.

3. Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е. Абдоминальная боль. Неврологические и гастроэнтерологические дифференциально-диагностические аспекты.- М, 1987.

4. Калюжный Л.В. Системные механизмы боли.//Основы физиологии функциональных систем.- М, 1983.- с.226-242.

5. Лиманский Ю.П. Физиология боли.- Киев, 1986.

6. Скумин В.А. Психогенно обусловленные нарушения психики у детей с хроническими болезнями пищеварительной системы//Вопросы охраны материнства и детства.- 1989.- №8.- с.17-21.

7. Тебенчук Г.М., Унич Н.К., Бильская Л.Г. и др. Синдром болей в животе и его значение в педиатрической практике//Педиатрия.-1988.-№7.-с.72-77.

8. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. том 1(пер.с нем.)- М.,1990.- с. 60-78.

9. Хронические заболевания органов пищеварения и расстройства питания у детей. Учебное пособие под ред. Александровой Н.И.- Ленинград, 1989.- с.5-57.

10. Фунциональные заболевания пищеварительной системы у детей. Учебное пособие под ред. Белоусова Ю.В.- Харьков,1981.

11. Дотвав Д.Г. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта// Гастроэнтерология. том 1 (пер с англ.).- М.,1988.- с.56- 110.

12. Apley J. Family patterning and childhood disorders// Lancet.- 1967.

13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach- Chichester, 1989.

14. Lipowski Z. Review of consultation psychiatry and psychosomatic medicine// Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р.201- 224.

Источник: http://studfiles.net/preview/1147084/page:2/

Из всех общехирургических заболеваний у детей острая патология живота является наиболее трудной для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность и инвалидизацию [6, 9]. Своевременное распознавание и лечение острых процессов брюшной полости (и забрюшинного пространства), а также их осложнений является одной из повседневных и в то же время самых ответственных задач, решаемых хирургом и педиатром. Трудности, возникающие при лечении этой категории больных, обычно усугубляются дефицитом времени. Значительное количество нозологических единиц, проявляющихся чаще всего неожиданно в виде «острого живота», привело к их условной классификационной интеграции в виде воспалительных, механических и травматических острых приобретенных процессов живота. Несмотря на многообразие клинических форм, все они в конечном счете сопровождаются однотипными грозными осложнениями — гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью, кровотечением в брюшную полость (забрюшинное пространство) или их сочетанием. Несмотря на определенную условность такого деления (многие заболевания сочетают элементы воспаления, непроходимости и травмы), в настоящий момент оно удовлетворяет большинство практических врачей [4, 7, 11].

Отдавая безусловную дань уважения современным достижениям науки и ежедневно используя в практической работе возможности рентгенологии, эндоскопии, ультрасонографии, компьютерной томографии и т.д., необходимо помнить основное правило клинической медицины: врач должен провести дифференциальную диагностику и поставить предварительный диагноз в санитарном пропускнике. Лишь после определения предварительного диагноза по показаниям используются те или иные инструментальные методы диагностики.

Целью нашей работы была унификация общих принципов дифференциальной диагностики клинических симптомов заболеваний, вызывающих синдром «острого живота» у детей.

Дифференциальная диагностика у детей заболеваний живота, вызывающих острую хирургическую патологию

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний живота должна проводиться как между группами, то есть между воспалительными, механическими и травматическими процессами, так и внутри них. Сразу оговоримся, что добиваться точной нозологической диагностики, особенно за счет потери времени, следует лишь в тех случаях, когда установление точного диагноза влечет за собой изменение тактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Например, ошибка в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острым неспецифическим мезоаденитом может привести к пролонгации предоперационного периода и возникновению осложнений либо, наоборот, к эксплоративной лапаротомии. В другом случае достаточно установить точный синдромальный диагноз, а клинический диагноз выставляется уже после основного (оперативного) этапа лечения. Примером сказанному может служить ситуация, когда у больного с тупой травмой живота возникает профузное внутрибрюшное кровотечение. Здесь уже не столь важно, повреждение какого органа или органов брюшной полости вызвало кровотечение, так как сам факт профузного кровотечения требует проведения экстренной лапаротомии [16, 18].

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  болит живот вздутие

Травматическое повреждение органов живота сопровождается возникновением перфоративного или гемоперитонита, иногда их сочетанием, и характеризуется собственно упоминанием травмы в анамнезе. Поэтому особое значение имеет проведение дифференциальной диагностики между острыми воспалительными заболеваниями органов живота и синдромом кишечной непроходимости.

Характеристика общего состояния и самочувствия при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота. При неосложненном течении острых воспалительных заболеваний живота, т.е. при своевременном обращении больного в стационар, общее состояние и самочувствие страдают значительно меньше, чем у больных с кишечной непроходимостью. Лишь в случае прогрессирования патологического процесса и развития осложнений (перфорация, перитонит, инфильтрат и т.п.) состояние ребенка соответствует тяжелому и очень тяжелому, а самочувствие характеризуется как плохое и очень плохое. Выраженное ухудшение состояния при кишечной непроходимости объясняется теорией абдоминального шока, в основе которого лежит каскадное нарастание эндотоксикоза, а также значительно более выраженный, чем, скажем, при остром аппендиците, болевой синдром [4, 12]. Иногда боль у детей с кишечной непроходимостью настолько интенсивная, что у них возникает первичный болевой (травматический) коллапс. Общее состояние и самочувствие больных с травмой живота зависят от характера повреждающего фактора, места, силы и продолжительности его действия, а также от индивидуальной реактивности организма ребенка [8].

Жалобы на боли в животе при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота. У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота боль средней интенсивности, склонная к стабилизации, локализованная, не иррадиирует. Иногда боль может мигрировать, как это бывает при остром аппендиците, когда у ряда больных боль изначально появляется в собственно эпигастральной или околопупочной области, а уже потом «опускается» в правую подвздошно-паховую область. Исключение составляют пациенты с острым неспецифическим мезоаденитом, у которых характеристики боли зависят от характера дискинезии кишечника. При атонической форме дискинезии боль средней интенсивности, постоянная, достаточно локализованная. При спастической форме дискинезии боль в животе более выраженная, может быть схваткообразной, зачастую мигрирует [6, 9, 15].

У детей с синдромом кишечной непроходимости боль в животе очень интенсивная, склонная к нарастанию. За счет этого боль нелокализованная, носит схваткообразный (периодический) характер. Объяснить этот факт можно следующим образом. Чрезвычайно сильная боль вызывает запредельное торможение центральной нервной системы, поэтому выделяются эндорфины, которые временно блокируют болевой центр головного мозга. Наступает период временного «благополучия», когда же концентрация эндорфинов снижается, вновь возникает болевой приступ. Достаточно часто у пациентов с механической кишечной непроходимостью, особенно при странгуляции, боль иррадиирует в наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, под лопатку. Миграция боли у этой категории больных в связи с отсутствием четкой локализации не характерна [4, 11].

Дети с травмой живота обычно указывают локализацию боли в месте воздействия травматического агента на живот, что особенно характерно при повреждении паренхиматозного органа — селезенки, печени или почки. Боль в таких случаях достаточно интенсивная, постоянная, иногда может иррадиировать. У детей с комбинированной травмой органов живота или повреждением полого органа боль обычно очень интенсивная и нелокализованная. При сочетанной травме, особенно у пациентов с повреждением органов грудной полости и ЦНС, болевой синдром в животе может быть вообще не выражен за счет превалирования конкурентного поражения или угнетения сознания [1, 2, 10, 16-18].

Диспептический и дисфагический синдром при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота. К проявлениям дисфагического синдрома относятся тошнота, рвота, икота, отрыжка и изжога.

У детей с острыми воспалительными (хирургическими) заболеваниями живота характерными проявлениями дисфагического синдрома являются тошнота и рвота. Обычно они возникают спустя некоторое время после появления боли в животе и поначалу носят рефлекторный характер. Рефлекторный характер тошноты и рвоты объясняется тенденцией организма к «физиологическому покою», который достигается путем опорожнения кишечной трубки от содержимого. В силу этого у некоторых пациентов на начальных этапах заболевания острым аппендицитом, дивертикулитом или первичным перитонитом может наблюдаться отрыжка. Чаще всего рвота немногократная, рвотные массы представлены содержимым желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае прогрессирования заболевания и возникновения осложнений (перфорация полого органа, перитонит, инфильтрат) возникает парез кишечника, что приводит к многократной, изнуряющей рвоте. В этом случае, особенно у детей с распространенным перитонитом, рвотные массы представлены содержимым тонкой кишки — химусом. Рвотные массы зеленовато-желтого цвета, негомогенные, содержат обилие слизи [15].

У детей с механической кишечной непроходимостью тошнота и рвота поначалу также носят рефлекторный характер. Однако объем и кратность рвоты у этой категории больных значительно больше, чем у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, рефлекторный характер рвоты очень быстро сменяется морбидным, иначе говоря — застойным. Характер рвотных масс разнится в зависимости от уровня, на котором возникла непроходимость кишечной трубки. Если у ребенка пассаж пищевого комка нарушен на уровне желудка, что на практике наблюдается чаще всего в области пилорического отдела, рвотные массы представлены его содержимым, они водянистые, с характерным «кислым» запахом. При обструкции двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального сосочка рвотные массы представлены вторично ферментированным пищевым комком, однако в отличие от непроходимости на уровне привратника желудка в них присутствует значительное количество слизи, поэтому они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым «щелочным» запахом. В случае когда двенадцатиперстная кишка обтурирована ниже большого дуоденального сосочка, рвотные массы содержат желчь, почему цвет их колеблется от желтого до желто-зеленого, они водянистые, могут содержать белесоватые комочки слизи, со «щелочным» запахом. У детей с синдромом кишечной непроходимости, который развивается на уровне тощей, подвздошной и толстой кишки, возникает рвота содержимым тонкой кишки. В этом случае рвотные массы зеленого цвета различных оттенков (от светлого до интенсивно зеленого, иногда с желтоватым окрашиванием), густые, липкие, содержат белесоватые и желто-коричневые включения в виде комочков и нитей, со «щелочным» запахом. В случае поздней диагностики и возникновения терминальной стадии низкой кишечной непроходимости рвотный секрет гомогенизируется, приобретает желто-коричневый цвет и дурной (сероводородный) запах — такая рвота носит название каловой [12].

У детей с травмой органов живота качественный и количественный характер рвоты во многом зависит от характера поражения и наличия сочетанных повреждений. Если у пациентов с геморрагическим перитонитом или гематомой забрюшинного пространства в основном наблюдается рефлекторная рвота содержимым верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то при перфоративном перитоните рвотные массы носят застойный характер. При сочетанной травме, особенно при повреждении ЦНС, наблюдается многократная некупируемая рвота центрального генеза.

К проявлениям диспептического синдрома относятся различные нарушения акта дефекации и нарушения отхождения газов.

У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота характерными проявлениями диспептического синдрома являются диарея и запор. Проявление этих симптомов зависит от характера дискинезии толстой кишки, которая всегда возникает у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

У детей с механической кишечной непроходимостью на начальных стадиях болезни могут отходить стул и газы, вплоть до «парадоксальной» диареи, однако вскоре после опорожнения отводящих отделов кишечника (т.е. ниже препятствия) стул и газы не отходят вовсе. Описанное явление закономерно для полной кишечной непроходимости, в случае возникновения частичной кишечной непроходимости экскременты и газы могут отходить в скудном количестве [4, 12].

При травме органов живота, с учетом ее «точки приложения» и развития осложнений, обычно возникает парез кишечника, что обусловливает склонность к запору и метеоризму.

Пальпация живота и оценка клинических симптомов при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

У детей с острым аппендицитом, дивертикулитом, первичным перитонитом в первые часы с момента возникновения заболевания живот при поверхностной пальпации болезненный чаще всего в правой подвздошной области, реже — в околопупочной и надлобковой областях. Там же отмечается пассивная резистентность (дефанс) мышц передней брюшной стенки. У большинства пациентов с острым аппендицитом оцениваются как положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Думбадзе, Бартомье — Михельсона, Москаленко — Веселого. У детей с острым неспецифическим мезоаденитом дефанс может отсутствовать либо быть слабо выраженным, носить активный характер. Проведение глубокой пальпации живота у этой категории больных нецелесообразно. В результате прогрессирования патологического процесса, возникновения осложнений увеличивается зона болезненной пальпации и резистентности передней брюшной стенки. У детей с распространенными формами перитонита наблюдаются разлитые (по всему животу) болезненность и дефанс. Диагностируются как положительные разнообразные симптомы раздражения брюшины [9, 14, 15, 19].

Таким образом, боль и резистентность мышц передней брюшной стенки являются обязательными симптомами острых воспалительных хирургических заболеваний живота. Следует знать, что у детей с миастенией, которая часто развивается в результате детского церебрального паралича, спинальной травмы, сухотки и т.п., резистентность мышц живота настолько слабо выражена, что может не ощущаться куратором во время пальпации. Вообще оценка пальпаторных данных определяется не только знаниями врача, но и его физиологическими возможностями, которые необходимо развивать путем постоянной практики, а также сопутствующими факторами [6].

У детей с синдромом приобретенной кишечной непроходимости на ранних этапах развития заболевания живот обычно мягкий во всех отделах, т.е. пассивной резистентности мышц передней брюшной стенки нет, чаще отмечается локальная болезненность — например, в случае пальпации инвагината или адгезивного (спаечного) инфильтрата. Реже, в основном при странгуляции, болезненность оценивается как разлитая. У пациентов с низкой кишечной непроходимостью оцениваются как положительные симптомы Валя, Склярова, Вильмса, Кивуля, Лотейзен, Обуховской больницы. С течением времени болезненность при пальпации становится разлитой, в случае развития осложнений, таких как некроз кишки и перфорация, появляются симптомы перитонита — резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины [4, 9, 12].

У детей с травмой органов живота и повреждением внутренних органов на первый план выступают явления геморрагического или перфоративного перитонита. На начальных этапах болезни максимальная болезненность при пальпации живота определяется «точкой приложения» травматического фактора. В случае политравмы, первичного травматического коллапса болезненность обычно расценивается как разлитая, различной степени выраженности [1, 10, 17, 18].

Следует помнить о том, что терминальная фаза любых острых хирургических заболеваний органов живота сопровождается общими симптомами, характеризующими деструкцию органа или органов, перитонит и кишечную непроходимость. Например, терминальная стадия перитонита, Так называемый абсцедирующий перитонит, всегда сопровождается явлениями кишечной непроходимости. Точно так же некроз и перфорация кишечника у детей с кишечной непроходимостью всегда сопровождаются клиническими проявлениями перфоративного перитонита [11].

Ректальный осмотр и его значение в дифференциальной диагностике воспалительных, деструктивных и травматических болезней живота. Визуальный осмотр перианальной области и ректальное пальцевое исследование — один из наиболее важных компонентов общего исследования ребенка с острым хирургическим заболеванием органов живота, позволяющий выявить клинические признаки болезни, провести дифференциальную синдромную и нозологическую диагностику.

Вначале проводят общий осмотр, который дает представление о физическом развитии ребенка, помогает обнаружить те или иные отклонения. Учитывая характер жалоб, обращают внимание на особенно важные физикальные признаки. Например, при выделении венозной гемолизированной крови через прямую кишку наличие симптоматики синдрома кишечной непроходимости позволяет предположить инвагинацию кишечника и провести целенаправленное исследование для подтверждения диагноза. Отсутствие признаков кишечной непроходимости, особенно на фоне боли в животе, выделение крови по типу «вишневого желе» побуждает к углубленному исследованию пациента для подтверждения кровоточащей язвы дивертикула Меккеля. У детей с терминальной стадией кишечной непроходимости обычно выявляют зияние анального отверстия.

Пальцевое ректальное исследование является необходимым дополнением к визуальному осмотру аноректальной области. Мизинец или указательный палец густо смазывают вазелином и вводят в заднепроходное отверстие. Очень осторожно и нежно рабочей поверхностью концевой фаланги исследуют стенку кишки во всех направлениях, обращая внимание на наполнение кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности. Важно уловить тонус наружного и внутреннего сфинктеров. Пальцевое исследование дает возможность поставить диагноз острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка, перитонита (ригидность и выпячивание передней стенки прямой кишки), кишечной непроходимости (можно пропальпировать растянутую петлю кишки), а также других заболеваний — стеноза прямой кишки, полипа, инородного тела, опухоли или кисты малого таза, уточнить характер патологии при травме живота.

Абдоминальный стресс у детей с острыми хирургическими заболеваниями живота

По мнению целого ряда исследователей, во время заболеваний хирургического профиля, травм и операций под воздействием повреждающих факторов происходят существенные сдвиги в организме, которые с известным приближением могут быть названы стрессом либо его крайним проявлением — шоком. Известно несколько определений стресса, однако наиболее удачное, на наш взгляд, принадлежит Г. Селье: стресс представляется как ответная неспецифическая реакция организма независимо от вида и силы повреждающего фактора. При этом последователи Г. Селье разделяют стресс на «общий» и «местный» [5, 13]. С клинической точки зрения выделение различных типов адаптационных реакций нерационально. Известно, что нозологическую сущность болезни определяет этиологический (повреждающий) фактор — значит, и легкие и тяжелые изменения в организме сопровождаются стрессом [7, 8]. Согласно терминологии общего адаптационного синдрома, в зависимости от силы стрессора развиваются стресс-норма, дистресс, шок [3]. При этом возникают как общие, так и местные адаптационные реакции, которые определяются «точкой приложения» патологического процесса, в данном случае это брюшная полость. В зависимости от тяжести течения заболевания преобладают либо местные реакции (иначе диагностика острого аппендицита, кишечной непроходимости, травматического повреждения органов брюшной полости и т.д. была бы невозможна), либо общие. Понятно, что при воздействии очень сильного, экстремального раздражителя преобладают общие реакции, вуалирующие местные проявления. В этом случае превалирование общих адаптационных реакций может развиваться двумя путями. Первый из них соответствует неблагоприятному течению заболевания, например развитию ранней спаечной кишечной непроходимости у больного, оперированного по поводу аппендикулярного перитонита, сопровождающейся выраженной интоксикацией, циркуляторными расстройствами, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, т.е. шоком. Второй путь — это молниеносное развитие первичного травматического коллапса, возникающего за очень короткое время при воздействии чрезвычайно сильного стрессора [5, 7, 20]. Клинические примеры — комбинированный разрыв печени и селезенки с выраженным внутрибрюшным кровотечением или несостоятельность кишечного анастомоза на 4-6-Е сутки до этого «благополучно» протекавшего послеоперационного периода. Таким образом, возникает необходимость выделения такой клинической формы общего адаптационного синдрома, как абдоминальный стресс, что обосновано специфичностью патологических процессов, имеющих единую локализацию («точку приложения») — брюшную полость. Укажем, что использование термина «абдоминальный стресс» обусловлено исключительно практическими соображениями, и это не более чем сокращение, указывающее на конкретную ситуацию, при которой развивается неспецифическая ответная реакция организма ребенка. В клинической практике такая интеграция острых внутрибрюшных процессов помогает выработать новые подходы к оценке тяжести состояния больных, прогнозировать течение и исход заболевания, специализировать и индивидуализировать лечение, а также оценить его эффективность [7, 8].

диагностика живот патология острый

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Иоффе Ю.С. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой // Хирургия. — 1985. — №11. — С. 34-37.

2. Апанасенко Б.Г., Бесаев Г.М., Гальцева И.В. и др. Травматический шок: патогенез, диагностика, прогнозирование и лечение. — М.: Союзмединформ, 1990. — 77 с.

3. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. — Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского ун-та, 1990. — 224 с.

4. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1989. — 192 с.

5. Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций. — М.: Союзмединформ, 1983. — 86 с.

6. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. — Т. 2. — Москва-Ленинград: МЕДГИЗ, 1939. — 386 с.

7. Москаленко В.З., Веселый С.В. Клиническая стандартизация общего адаптационного синдрома у детей с острыми хирургическими процессами живота // Детская хирургия. — 1997. — №2. — С. 51-55.

8. Москаленко В.З., Ельский В.Н., Веселый С.В. Клиническое обоснование динамики адаптационных реакций у детей при возникновении острого воспаления в брюшной полости. О правомочности понятия «абдоминальный стресс» в хирургии // Клінічна хірургія. — 1996. — №4. — С. 38-41.

9. Москаленко В.З., Минцер О.П., Веселый С.В., Лосицкий А.А. Диагностика, лечение и клиническое прогнозирование осложненного течения острой хирургической патологии живота у детей. — Севастополь: Вебер, 2003. — 282 с.

10. Москаленко В.З., Серов С.П., Веселый С.В. Диагностика и лечение закрытой травмы почек и забрюшинного пространства у детей // Клінічна хірургія. — 2001. — №7. — С. 55-59.

11. Мінцер О.П., Москаленко В.З., Веселий С.В. Інформаційні технології в хірургії // Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині: В 10 кн. — Київ: Вища школа, 2004. — Кн. 3. — 423 с.

12. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.

13. Селье Г. Концепция стресса. Как мы ее представляем в 1976 году // Новое о гормонах и механизме их действия. — Киев: Наукова думка, 1977. — С. 27-51.

14. Слободин Э.А., Шамис А.Я., Ривин Е.М. Дивертикул Меккеля в ургентной хирургии детского возраста // Вестн. хирургии. — 1991. — №5. — С. 75-76.

Источник: http://vuzlit.ru/866190/differentsialnaya_diagnostika_simptomov_ostryy_zhivot_u_detey

Ссылка на основную публикацию