боли в животе у детей pdf

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Транскрипт

1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ

2 Боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка: около 23% детей к 6 недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик в школьном возрасте жалобы на боли в животе предъявляют более половины детей в 50 70% случаев боли в животе реализуются в хронические гастроэнтерологические заболевания

3 Боль это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения* *The International Association for the Study of Pain (IASP )

4 Механизмы болей в животе Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы) имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувство боли висцеральные полимодальные рецепторы при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли

5 Соматические боли Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина, брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках Соматическая боль: характеризуется строгой локализацией пациенты могут указать место ощущения максимума боли одним или двумя пальцами

6 Висцеральные боли исходят из любых полых органов боль не строго локализована обычно локализуются по средней линии живота или рядом с ней и воспринимаются как сжимающая, колющая или пронзающая боль чаще обусловлены спазмом или растяжением вследствие препятствия пассажу по пищеварительному тракту их максимум может ощущаться вовсе не в зоне возникновения сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью, беспокойством больного Причины: быстрое повышение давления в полых органах напряжение капсулы интенсивное сокращение мышц

7 Варианты течения болей в животе Острая боль условная граница 3 мес. Продолжающаяся боль (хроническая) Рецидивирующие боли

8 Острые боли в животе I. Острые воспалительные заболевания брюшной полости: Острый аппендицит Острый дивертикулит Меккеля Острый холецистит Острый панкреатит Перитонит II. Острые нарушения проходимости по желудочно кишечному тракту: Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация Ущемление грыжи III. Перфорация полых органов: Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки Перфорация дивертикулов

9 Острые боли в животе IV. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость: Разрыв селезенки Разрыв печени Разрыв брюшной аорты Разрыв яичника V. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов

10 Аппендицит Весьма сложен для диагностики, особенно у детей младшего возраст. Около 2% детей, оперированных по поводу аппендицита, младше 3 лет. В этой группе аппендицит несравнимо более грозное заболевание, чем у подростков и взрослых, т.к. частота перфорации, по некоторым публикациям, достигает 90% У детей раннего и младшего возраста целесообразно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. У детей сходную с аппендицитом клиническую картину дают мезоадениты, особенно сальмонеллезной этиологии и при вирусных инфекциях

11 Острый панкреатит Причины: инфекции прием лекарственных препаратов врожденные аномалии вирсунгова протока муковисцидоз гемоглобинопатии полное парентеральное питание у подростков провокаторами являются алкоголь, травмы

12 Инвагинация Едва ли не самая частая причина обструкции кишечника у детей младшего возраста (чаще у мальчиков) Дебютирует как периодически возникающие боли в животе спастического характера, сопровождающиеся криком ребенка и приведением ног к животу Обычно причину инвагинации выяснить не удается. В 10-15% всех случаев инвагинация может развиться на фоне полипозов, Меккелева дивертикула, геморрагического васкулита (пурпура Шенлейн Геноха), тупой травмы живота с гематомой тонкой кишки или брыжейки, гельминтозов, инородных тел, липом, длительного парентерального питания, предшествующих диарей. Обсуждается роль энтеро- и ротавирусов.

13 Среди леченых консервативно: Инвагинация у 6-7% повторный эпизод инвагинации развивается в ближайшие сутки у 9-10% в ближайшие 4 месяца Среди оперированных младенцев повторный эпизод инвагинации регистрируется у 10-12%. У детей старшего возраста описан вариант рецидивирующей инвагинации с самостоятельным завершением обструкции

14 Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от: правильности и своевременности постановки диагноза тщательно собранного анамнеза внимательного, объективного обследования

15 Диагностика при острых болях в животе При оценке жалоб больного надо помнить, что боль всегда субъективна Врач должен больше ориентироваться на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра Среди клинических признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги»: Возникновение боли, как первого симптома болезни Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение) Пробуждение от болей или невозможность уснуть Появление рвоты на фоне болей Отсутствие стула и газов Бледность, холодный пот Тахикардия, не соответствующая температуре Напряжение мышц передней брюшной стенки

16 Дополнительные методы диагностики клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений) обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи) ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе) фиброэзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ)

17 Рецидивирующие боли в животе — 3 и более эпизода за последние 3 месяца, нарушающих повседневную активность ребёнка Причины: Анатомические Биохимические Инфекционные Неинфекционные воспалительные Функциональные Органические Неорганические (психологические)

18 РБЖ у детей первых месяцев жизни: кишечные колики как правило, появляются к 6 недельному возрасту и могут наблюдаться до 3 4 мес. жизни обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник сохраняется хороший аппетит, хорошая прибавка в весе, эмоциональный настрой, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания Для диагностики используют так называемое «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд

19 РБЖ у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний Кишечные инфекции Пищевая аллергия Аномалии ЖКТ (атрезии, мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.) ГЭРБ

20 Симптомы тревоги: Диарея, слизь и, возможно, кровь в стуле Кожные проявления аллергии Упорные срыгивания и рвоты Нарушение весовых прибавок Упорные запоры

21 Наличие симптомов тревоги требует углубленного обследования: Микробиологическое исследование кала Копрограмма Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография) ФГДС УЗИ брюшной полости

22 Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 2-5 лет: Гастроэнтерит Запор Инфекция мочевыводящих путей Вирусные инфекции Пурпура Шенлейн Геноха Мезоаденит

23 Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 6-11 лет: Гастроэнтерит Запор Функциональные боли Инфекция мочевыводящих путей Вирусные инфекции Пурпура Шенлейн Геноха Мезоаденит

24 Для функциональных болей характерно: Отсутствия прогрессирования в течении заболевания Меняющийся характер жалоб Оценка ребенком болей как очень сильные Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем Короткий анамнез Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе Эмоциональный стресс в семье Отсутствие объективных изменений при обследовании

25 Для функциональных болей не характерны: Локальная стреотипная боль Пробуждение от болей во сне Особое поведение во время приступов Анорексия Рвота Упорные запоры или диарея Наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи Отставание в физическом развитии или потеря массы тела Лихорадка Боли в суставах Кровь в стуле

26 Наиболее вероятные причины болей у подростков в возрасте лет Гастроэнтерит Запор Холелитиаз Дисменорея Воспалительные заболевания таза Аборт Внематочная беременность Перекрут яичек/яичников

27 При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на: Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) с воспалительными причинами Связь болей с приемом и характером пищи Связь болей с дефекацией Наличие симптомов «верхней диспепсии» отрыжка, изжога, тошнота, рвота Нарушения стула

28 При осмотре: Оценка физического развития Физикальное состояние всех органов и систем Пальпация живота

29 По локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов можно выделить 3 группы: 1. Пароксизмальные боли в мезо и гипогастрии без диспепсических симптомов 2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии» 3. Боли в мезо и гипогастрии с нарушением функций кишечника

30 1. Пароксизмальные боли в мезо и гипогастрии без диспепсических симптомов Обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота

31 Паразитарные инвазии Причины: Кишечные инфекции (йерсиниоз) Рецидивирующая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля) Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра) Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.) Гинекологическая патология у девочек Синдром раздраженного кишечника (СРК)

32 Обследование должно включать: Клинический и биохимический анализ крови Клинический анализ мочи Посев кала на ОКИ Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии) Ирригографию УЗИ органов брюшной полости и малого таза Допплерографию сосудов брюшной полости

33 2. Боли в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии» Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пищи и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: 1. язвенноподобного (характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей) 2. дискинетического (характеризуется чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой). Среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко желчно каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз.

34 Обследование должно включать: ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка Исследование на НР 24 часовую внутрижелудочную рн метрию УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря Исследование кала на лямблии Определение ферментов печени, амилазы

35 3. Боли в мезо и гипогастрии с нарушением функций кишечника Встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную Важно учитывать наличие у ребенка «симптомов тревоги»: отставание в физическом развитии лихорадка кровь в стуле боли в суставах оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров

36 Возможные причины: Целиакия Пищевая аллергия Паразитозы Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез) Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки) Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо изомальтазная) СРК

37 Обследование должно включать: Клинический и биохимические анализы крови Копрограмму и паразитологическое исследование Посев кала на ОКИ ФГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов Фиброколоноскопию Ирригографию Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест

38 Дифференциальная диагностика болей в животе Пораженный Орган Наиболее частая причина Другие основные симптомы Вспомогательные исследования Желудок Обструкция пилорического отдела Тошнота, рвота ЭГДС Гастрит Тошнота, боль ЭГДС Механическая обструкция Тошнота Рентгенография: лежа и стоя Тонкая кишка Энтерит Понос, вздутие Илеус механический Вздутие, рвота Рентгенография: лежа и стоя

39 Дифференциальная диагностика болей в животе Пораженный Наиболее частая Другие основные Вспомогательные Орган причина симптомы исследования Рентгенография: Механическая Вздутие лежа и стоя. Толстая кишка обструкция Эндоскопия Колит Диарея Эндоскопия Аппендикс Воспаление Миграция боли Эхография Желчный проток Камень Тошнота Ретроградная холангиопанкреатография Поджелудочная железа Стриктура Воспаление, некроз Желтуха Боли в животе, гиповолемия Эхография Амилаза, эхография, КТ

40 Дифференциальная диагностика болей в животе Пораженный Орган Наиболее частая причина Другие основные симптомы Вспомогательные исследования Почки и мочеточники Камень Гематурия Экскреторная (внутривенная) пиелография Яички Перекрут Тошнота, резкая чувствительность мошонки Допплерграфия Эхография Матка, трубы Аборт Кровотечение Дисменорея Per vaginem: открытая шейка матки

Источник: http://docplayer.ru/26517385-Differencialnaya-diagnostika-boley-v-zhivote-u-detey.html

Дифференциальная диагностика болей в брюшной полости у детей является обширной и охватывает почти все системы органов. К тому же, у детей может быть особенно сложно отличить острую боль в брюшной полости от хронической. Хотя наиболее распространенные причины не являются непосредственно смертельно угрожающими, первоочередной остается способность диагностировать неотложную патологию. Детальный анамнез и физикальное обследование необходимы для сужения дифференциальной диагностики, так же как и понимание наиболее распространенных заболеваний, поражающих соответствующую возрастную группу детей.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

Чаще всего источником является ЖКТ, охватывая инфекционные, врожденные и механические причины.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  лимфоузел болит живот ребенок

Запор в детском возрасте, как правило, характеризуется редким опорожнением кишечника, объемными испражнениями и затрудненной или болезненной дефекацией.

Симптомы обычно возникают из-за питания, обедненного клетчаткой и питательными веществами, а также из-за низкого потребления воды, что приводит к значительной реабсорбции воды в толстом кишечнике и уплотнению кала. Дополнительные факторы риска включают наследственную предрасположенность, инфекцию, стресс, ожирение, низкую массу тела при рождении, церебральный паралич, расщелину позвоночника и задержку развития. Запор начинается остро, но может прогрессировать до копростаза и хронического запора.

Он может развиться во время 3 этапов детского возраста: отлучение от груди (дети младшего возраста), приучение к горшку (преддошкольный возраст), начало посещения школы (старшие дети).

Возникает тогда, когда просвет аппендикса блокируется калом, бариевой взвесью, пищей или паразитами.

Может возникнуть у представителей всех возрастных групп, но редко бывает у детей младшего возраста.

При отсутствии лечения острый аппендицит прогрессирует до ишемии, некроза и, в конечном итоге, перфорации. Общая частота перфораций колеблется от 15,5% до 47%. [1] Kosloske AM, Love CL, Rohrer JE. The diagnosis of appendicitis in children: outcomes of a strategy based on pediatric surgical evaluation. Pediatrics. 2004;113:29-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14702443?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Некротизированный аппендикс Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends]. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: На КТ определяется копролит (белая стрелка) вне просвета аппендикса, что соответствует перфорации аппендикса Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Может быть вызван острой или хронической вирусной (особенно ротавирусной), бактериальной или паразитарной инфекцией ЖКТ.

Эозинофильный гастроэнтерит, который определяют как состояние эозинофильного воспаления ЖКТ, возникает без известной причины для эозинофилии и может привести к выраженной боли в брюшной полости. [2] Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J Allergy Clin Immunol. 2004;113:11-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14713902?tool=bestpractice.com

Гемолитико-уремический синдром, характеризующийся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и нефропатией, может быть осложнением гастроэнтерита, вызванного веротоксин-продуцирующей Escherichia coli . Боль в брюшной полости является распространенным симптомом. [3] Slutsker L, Ries AA, Greene KD, et al. Escherichia coli O157:H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann Intern Med. 1997;126:505-513. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9092315?tool=bestpractice.com

Возникает тогда, когда проксимальный сегмент кишечника укладывается в просвет следующего дистального сегмента. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Инвагинация: кровеносные сосуды зажимаются между слоями кишечника, что приводит к снижению кровоснабжения, отеку, непроходимости кишечника и гангрене. В конечном итоге может наступить сепсис, шок и смерть Создано Центром клинической медицины Британского медицинского журнала [Citation ends].

Наиболее часто встречается у младенцев в возрасте от 3 до 18 месяцев; сообщалось о том, что это наиболее распространенная причина кишечной непроходимости у новорожденных и детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, а также вторая по распространенности причина «острого живота» в этой возрастной группе. [4] Huang YH, Huang LT, Huang CC, et al. Unenhanced CT in the diagnosis of small bowel intussusception. J Emerg Med. 2008;34:89-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17919873?tool=bestpractice.com

В большинстве случаев инвагинация возникает в илеоцекальной зоне.

Мочеполовые

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

Инфекция может возникнуть на любом участке мочевыводящих путей, включая уретру, мочевой пузырь, мочеточники, а также в почках. Диагностика и лечение чрезвычайно важны, чтобы предотвратить потенциальные отсроченные побочные эффекты, включая фиброз почек или мочевых путей и гипертензию.

Оценка истинной распространенности ИМП зависит от частоты постановки диагноза и исследований. Не менее чем у 8% девочек и 2% мальчиков возникнет ИМП до 7 лет. [14] Stark H. Urinary tract infections in girls: the cost-effectiveness of currently recommended investigative routines. Pediatr Nephrol. 1997;11:174-177. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9090657?tool=bestpractice.com

Наиболее частая причина — бактериальные инфекции, в частности Escherichia coli .

Дисменорея, или болезненная менструация, является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, поражающих женщин репродуктивного возраста. [15] Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006;19:363-371. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17174824?tool=bestpractice.com

Первичная дисменорея характеризуется менструальной болью при отсутствии патологии тазовых органов.

Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

Означает наличие камней, которые могут находиться в любой области мочеполового тракта; чаще всего камни обнаруживают в почках, затем в мочевом пузыре и мочеточниках.

У большинства пациентов присутствует провоцирующий фактор, такой как семейный анамнез нефролитиаза, диета высокого риска (например повышенное потребление оксалатов), хроническое заболевание (например почечно-канальцевый ацидоз) и это далеко не полный список.

Камни менее 5 мм в диаметре обычно выходят спонтанно.

Считается неотложным состоянием в урологии, вызывается перекрутом яичка вокруг семенного канатика, что приводит к сжатию кровеносных сосудов и ишемии, зависящей от времени, и/или некрозу тканей яичка. [16] Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. 2006;74:1739-1743. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17137004?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с болью в правом яичке. Яичко отекшее, болезненное и эритематозное в результате перекрута гидатид яичка. Клинические признаки и симптомы напоминают проявления перекрута яичка Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends]. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с отеком, болезненностью и покраснением левого яичка. Яичко является втянутым, что свидетельствует о перекруте яичка Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends]. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Перекрут гидатид яичка, который привел к острому инфаркту Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Имеет бимодальное распределение с экстравагинальным перекрутом, поражающим новорожденных в перинатальном периоде, и интравагинальным перекрутом, поражающим мужчин любого возраста, но чаще всего подростков. [16] Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. 2006;74:1739-1743. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17137004?tool=bestpractice.com

Разрыв кисты яичника

Разрыв кисты яичника является редким и может возникать совместно с перекрутом яичника.

Симптомы обычно возникают перед ожидаемой овуляцией и могут напоминать симптомы разрыва при внематочной беременности. Боль возникает в результате локального перитонита на фоне кровоизлияния. [17] Katz VL. Benign gynecologic lesions: vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, et al., eds. Comprehensive gynecology. Philadelphia: Mosby; 2007: Chap. 18. [18] Boyle KJ, Torrealday S. Benign gynecologic conditions. Surg Clin North Am. 2008;88:245-264. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18381112?tool=bestpractice.com [19] Schultz KA, Ness KK, Nagarajan R, et al. Adnexal masses in infancy and childhood. Clin Obstet Gynecol. 2006;49:464-479. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885654?tool=bestpractice.com

Хотя он может наблюдаться у женщин любого возраста, чаще всего возникает в раннем репродуктивном возрасте.

У детей заворот яичника нередко связан с опухолью яичника, чаще всего тератомой.

Вращение или перекрут яичника нарушает приток артериальной крови и венозный отток, приводя к ишемии, которая при отсутствии безотлагательно предоставленной помощи может повлиять на жизнеспособность яичника. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото новообразования яичника, которое является перекрутом яичника Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends]. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки с признаками перекрута яичника. Большое кистозное поражение полости малого таза, содержащее кальцификаты (белая стрелка) и соответствующее тератоме или дермоидной кисте Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Представляют собой ряд инфекций верхних половых путей, включая любую комбинацию эндометрита, сальпингита, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита; обычно вызываются Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis и, реже, нормальной влагалищной флорой, включая стрептококки, анаэробы и кишечные грамотрицательные палочки.

У подростков более высокий риск развития ВЗОМТ по сравнению со старшими женщинами. [20] Gray-Swain MR, Peipert JF. Pelvic inflammatory disease in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:503-510. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16932044?tool=bestpractice.com Ключевым фактором риска являются заболевания, передающиеся половым путем.

ВЗОМТ у детей младшего возраста должны побуждать к проведению обследования на предмет возможного полового насилия, поскольку ВЗОМТ крайне редко возникают при отсутствии половой активности.

Осложнения во время беременности

Выкидыш и эктопическую беременность следует подозревать у любой женщины репродуктивного возраста с болью в нижней части брюшной полости, аменореей и влагалищным кровотечением.

Выкидыш определяют как самопроизвольное спонтанное прекращение беременности до 22 полных недель. [21] WHO Department of Reproductive Health and Research. Vaginal bleeding in early pregnancy. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors. 2003. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43972/1/9241545879_eng.pdf Большинство спонтанных выкидышей возникает в первом триместре, менее 3% возникает во втором триместре. [22] Topping J, Farquharson RG. Spontaneous miscarriage. In: Edmonds K, ed. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology. Oxford: Blackwell Publishing. 2007: 94-99. Этиологию можно разделить на факторы со стороны эмбриона и/или материнские факторы, хотя, скорее всего, она мультифакториальная.

Эктопическую беременность определяют как имплантацию и созревание оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки, с наиболее типичным расположением в фаллопиевой трубе (97%), затем в яичнике (3,2%) и в брюшной полости (1,3%). [23] Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002;17:3224-3230. http://humrep.oxfordjournals.org/content/17/12/3224.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12456628?tool=bestpractice.com Первый половой контакт в возрасте младше 18 лет связан с повышенной частотой возникновения эктопической беременности. [24] Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet. 1998;351:1115-1120. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9660597?tool=bestpractice.com Уровень смертности от эктопической беременности снизился, но до сих пор представляет опасность.

Первичные респираторные заболевания, такие как пневмония или эмпиема, в педиатрической популяции могут проявляться болью в брюшной полости. Рецидивная пневмония у детей обычно является результатом особой восприимчивости, такой как расстройства иммунитета и функций лейкоцитов, функции реснитчатого эпителия, анатомических аномалий или специфических генетических расстройств, таких как кистозный фиброз. [25] Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007: 1795-1800.

Функциональная боль в брюшной полости

Также называют неспецифической болью в брюшной полости; боль обычно хроническая или рецидивирующая. Функциональные боли в животе классифицируются по IV римским критериям, которые описывают функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, абдоминальную мигрень и функциональную боль в животе, и никак иначе. [26] Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al. Rome IV: functional gastrointestinal disorders, disorders of gut-brain interaction. 4th ed. Raleigh, NC: Rome Foundation; 2017. [27] Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Functional disorders: children and adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15 [Epub ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Обычно страдают дети в возрасте от 5 до 14 лет.

Типичным является семейный анамнез функционального расстройства (синдром раздраженного кишечника, психическое заболевание, мигрень, тревожное состояние).

Использование этого контента подлежит нашему отказу от ответственности

Источник: http://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/787/aetiology

Детские болезни

Общее описание

Функциональная абдоминальная боль (R10.4) — это эпизоды боли в животе, не связанные с органической патологией, общей продолжительностью свыше 3 месяцев в течение 6 месяцев наблюдения.

Одной из наиболее частых жалоб у детей являются боли в животе. В возникновении боли в животе функционального характера имеют место дискинетические расстройства неустановленного генеза, но без органической основы.

Симптомы детской функциональной абдоминальной боли

Основным симптомом является боль, которая локализуется в околопупочной области или реже в других областях живота. При этом частота, характер и интенсивность абдоминальной боли могут быть разнообразными. Клинические признаки должны проявляться не реже 1 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Типичной особенностью функциональной боли в животе является отсутствие отчетливой связи с приемом пищи и дефекацией. Общее состояние детей на фоне абдоминального синдрома страдает незначительно, физическое развитие соответствует возрасту, сохраняется общая активность, нормальный аппетит и сон. Часто у детей отмечаются психоэмоциональные нарушения.

Диагностика детской функциональной абдоминальной боли

Для подтверждения функциональной природы боли в животе необходимо исключить органические причины абдоминального синдрома и другие функциональные расстройства ЖКТ, протекающие с похожими симптомами. Свидетельством органической природы абдоминального синдрома является обнаружение сочетания боли в животе с лихорадкой, интоксикацией, рвотой, примесью крови в кале, диареей, запором и немотивированным похудением (симптомы тревоги).

Всем детям с абдоминальной болью назначается обязательное лабораторно-инструментальное обследование, включающее общие анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и цисты лямблий, копроскопию, абдоминальное УЗИ и осмотр хирурга. В зависимости от предполагаемой патологии проводятся эндоскопическое и рентгенологическое исследование ЖКТ и другие методы диагностики, уточняющие диагноз.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  у ребенка болит голова и живот одновременно

Необходимо дифференцировать функциональную абдоминальную боль, прежде всего с патологией, требующей хирургическое вмешательство (острый аппендицит, инвагинация, непроходимость кишечника и др.), а также паразитарной инфекцией, хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенным колитом, болезнью Крона и геморрагическим васкулитом. Определенные затруднения возникают при проведении дифференциального диагноза с синдромом раздраженной кишки, одним из симптомов которого являются боли в животе. Однако для этого заболевания в отличие от функциональной абдоминальной боли характерны уменьшение болевого синдрома после дефекации и изменение частоты и характера стула.

Лечение детской функциональной абдоминальной боли

Включает комплекс терапевтических мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома. В питании ребенка исключаются продукты, усиливающие моторную активность и газообразование в кишечнике. Исключаются животные жиры, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, виноград, квашеные овощи, квас, черный хлеб, газированные напитки, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты.

Для купирования болевого синдрома используются тепловые процедуры на область живота (теплая грелка, теплые пресные или седативные лекарственные ванны). При отсутствии эффекта назначаются спазмолитические препараты. Из миотропных спазмолитиков применяются «Папаверин» в зависимости от возраста по 0,005-0,06 2 раза в сутки; «Дротаверин» («Но-шпа», «Спазмол») детям до 6 лет по 0,01-0,02, с 6 до 12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки; «Мебеверин» («Дюспаталин») в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 минут до еды (с 6 лет); «Дицител» по 50-100 мг 3 раза в день детям школьного возраста. При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование («Плантекс», «Эспумизан»). Для нормализации микрофлоры кишечника используют про- и пребиотики («Линекс», «Ацитпол», «Бифиформ», «Хилак-форте»). Важным направлением в лечении является коррекция психоэмоционального состояния, консультация психотерапевта.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Источник: http://online-diagnos.ru/illness/d/detskaya-funktsionalnaya-abdominalnaya-bol

«В этой части книги мы попытаемся на современном уровне осветить симптоматику основных, наиболее часто встречающихся заболеваний. Безусловно, каждое из них заслуживает более объемной и развернутой информации, однако мы остановимся на ключевых, основополагающих моментах клинических проявлений и диагностических критериях всех систем и органов человека…»

Данная книга является частью книги «Большой справочник симптомов / Большой справочник анализов»

Книга: Большой справочник симптомов

Боли в животе у детей

Боли в животе у детей

Одна из частых жалоб у детей. Для уточнения причин боли важно выяснить, когда она возникла (появилась впервые или беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная, рецидивирующая, острая, тупая, коликообразная), локализацию связь с приемом пищи, связь с мочеиспусканием, временем года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка.

Дети, как правило, не могут указать точную локализацию боли и чаще показывают на область пупка. Характер боли могут описать дети только старшего возраста. При сильной боли появляется бледность кожных покровов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки, появляется рвота, снижается артериальное давление.

Источник: http://med-tutorial.ru/m-lib/b/book/3914292715/119

Cтатьи. Работа с контентом

Обзор прошедших мероприятий

Функциональная диагностика: обмен опытом

Принципы дифференциальной диагностики синдрома болей в животе

Обсуждаются принципы дифференциальной диагностики синдрома болей в животе. Представлены возрастные особенности синдрома. Приведены наиболее важные причины острых, рецидивирующих и хронических болей. Даются рекомендации по тактике врача.

Principles of differential diagnosis of abdominal pain

The principles of differential diagnosis of abdominal pain syndrome discusses. Age characteristics of the syndrome and the most important causes of acute, recurrent and chronic pain are presented. The recommendations on the tactics of a doctor are given.

Пожалуй, нигде больше, как в брюшной полости, широчайший спектр патологических состояний, самых разнообразных по строению и функции тканей и органов, не проявляется одним генеральным симптомом — болью. Вдобавок к этому боль, воспринимаемая пациентом как абдоминальная, может быть только иррадиацией боли из других регионов (плеврит, инфаркт миокарда). Боль нельзя измерить подобно тому, как мы это делаем по отношению к артериальному давлению или температуре тела. То, что один пациент воспринимает как нестерпимую, интенсивную боль, другой стоически охарактеризует как умеренную боль. И в то же время мало найдется жалоб на боли иной локализации, которые врач воспринимал бы с такой тревогой, как боли в животе. Т.е. субъективное чувство боли врач должен уметь объективно интерпретировать, находить иные признаки. Для нас этот процесс подобно выкладыванию мозаики вокруг основного и наиболее яркого камушка (боли). С той только разницей, что некоторые кусочки смальты еще надо отыскать, часть вообще недоступна, время ограничено, а цельную картину сложить надо. Но при выкладывании диагностической мозаики предстоит выполнить не только роль диагноста и лечащего врача, но еще аналитика и организатора, т.к. рядом с интернистом (педиатром) над этой же мозаикой начинают трудиться хирурги, радиологи, эндоскописты, биохимики и т.д.

Боли в животе требуют прежде всего исключения инфекции и паразитозов. Около 40% взрослого населения являются эпизодически носителями карликового цепня, гименолепидоз переносят 80% детей, посещающих детский сад. Практически все «организованные дети» переносят энтеробиоз. В субтропических и тропических регионах не менее 30% населения являются носителями 2 и более видов гельминтов одновременно [1, 2].

Органы брюшной полости иннервируются двумя путями. Из собственных тканей и висцеральной плевры по веточкам вегетативной нервной системы формируется т.н. висцеральная боль. Из стенки брюшной полости и париетальной брюшины, снабжаемых веточками центральной нервной системы, исходит чувство т.н. соматической боли.

Висцеральные боли обычно локализуются по средней линии живота или рядом с ней. Основными причинами висцеральных болей являются быстрое повышение давления в полых органах, напряжение капсулы, интенсивное сокращение мышц. Чаще висцеральные боли манифестируют как колики, т.е. периодическое болезненное сокращение стенки кишки, чередующееся с относительно свободными от болей промежутками. В целом же висцеральные боли (колики) исходят из любых полых органов, проводятся по nn. splanchnici, воспринимаются как сжимающая, колющая или пронзающая боль, сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью, беспокойством больного. Усиливаются в покое и облегчаются при поворотах в постели, ходьбе, маленькие дети сучат ножками. Дифференциальную диагностику (ДД) колик, исходящих из различных органов (см. табл. 1).

Дифференциальная диагностика колик, исходящих из разных органов

Пораженный

Орган

Светлый

интервал

Наиболее частая причина

Другие основные симптомы

Вспомогательные исследования

1-5 мин и меньше

нет или очень короткий

Соматические боли исходят из париетальной брюшины, стенки брюшной полости, из ретроперитонеального пространства. Проводятся по чувствительным веточкам сегментарных нервов, воспринимаются как острая или тупая длительная боль. Причинами являются любые повреждения тканей. Этот тип болей характеризуется постоянством, локализуется в месте наибольшего поражения (например, правая нижняя часть живота при аппендиците), не зависят от положения тела, облегчаются в покое, при вынужденном положении. Иррадиация болей соответствует нейросегменту пораженного органа. Локализация чаще асимметрична. Усиливаются при движениях, кашле, сотрясениях кровати. Для практических целей наиболее оправдано деление болей на острые («острый живот») и хронические или хронически рецидивирующие. Ведение пациента с болями в животе — постоянный или эпизодический (но от этого не менее важный) контакт терапевта (педиатра) и хирурга. При анализе боли врач должен ответить на следующие вопросы: 1) начало; 2) условия появления или усиления; 3) развитие; 4) миграция; 5) локализация и радиация; 6) характер; 7) интенсивность; 8) продолжительность; 9) условия облегчения боли.

Остро возникшие боли интерпретируются по началу, интенсивности, месту возникновения и общему состоянию пациента. Точный ответ на эти вопросы важен для ДД хирургических и терапевтических острых болей в животе. Этот выбор всегда очень сложен и ответственен. Даже после, казалось бы, окончательного ответа на поставленный вопрос в пользу неоперативного, терапевтического лечения, в пользу т.н. терапевтических острых болей, врач должен постоянно возвращаться к проблемам ДД этих двух больших групп болей (хирургической и терапевтической). Острая боль может быть началом нового заболевания (например, аппендицит), или неожиданным проявлением хронического (пенетрация язвы желудка).

Для целей ДД важна стандартизация характеристик боли (табл. 2).

Диагностически значимые характеристики начала боли

Острая, неожиданная боль

Постепенное начало боли

Следует помнить о хронических болях в животе, периодически обостряющихся, менее интенсивных, без хирургически точной локализации, без показаний к немедленному хирургическому вмешательству. «Острый живот» характеризуется остро, в течение нескольких часов возникшими интенсивными болями в животе неуточненной этиологии, которые по локальной и общей симптоматике воспринимаются как неотложная хирургическая ситуация.

Показаниями для консультации хирурга являются:

1. Боль в животе неясной этиологии.

2. Подозрение на наличие хирургической патологии.

3. Стабильный, выраженный или прогрессирующий болевой синдром с признаками ухудшения общего состояния.

4. Травма живота.

5. Рвота желчью или содержимым толстой кишки.

6. Абдоминальная мышечная защита, не снимаемая при отвлечении ребенка (ригидность брюшной стенки).

7. Вздутие живота с диффузным тимпанитом.

8. Признаки скопления в брюшной полости жидкости или крови.

При хирургическом «остром животе» основным симптомом являются интенсивные боли, коликообразные или продолжительные, часто сопровождаемые симптомами раздражения брюшины и/или илеусом, что не наблюдается при терапевтической патологии. В противоположность коликообразным висцеральным болям (боли при холелитиазе, механическом илеусе), при которых пациенты мечутся в постели, буквально скрючиваются от боли, при соматической боли (перитонит) пациенты неподвижны, лежат на спине. Определяются мышечная защита, симптом Щеткина — Блюмберга, боль при перкуссии в месте наибольшего раздражения брюшины. В целях дальнейшей ДД необходимо провести перкуссию области печени (тупость отсутствует при пневмоперитонеуме), аускультацию кишечных шумов («гробовая тишина» при перитоните, высокие металлические звуки при механическом илеусе), ректальное и гинекологическое обследования. Местные признаки сопровождаются общей симптоматикой: повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофилезом и токсической зернистостью, рвота, задержка газов и стула, тахикардия, нитевидный пульс, сухой язык, мучительная жажда, эксикоз, запавшие глаза и щеки, заострившийся нос, пятнистая гиперемия лица, беспокойство, холодный пот, падение АД. Эти общие изменения свидетельствуют как о хирургической патологии, так и о распространенности и тяжести процесса.

Состояниями, угрожающими жизни при «остром животе», являются сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения водно-электролитного баланса, эксикоз, септические осложнения. Крайне тревожными, критическими признаками являются шок, олигурия, илеус, перитонит.

Причины «острого живота»: острый аппендицит, острый механический илеус, ущемленная грыжа, травма органа брюшной полости (разрыв селезенки, печени, кишечника, кисты), спайки после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, опухолевые и воспалительные стенозы, инвагинация, обструкция инородными телами, в т.ч. желчными камнями, дивертикулит; язва желудка и кишечника, перфорация, острый холецистит с перитонитом, перекрут сальника, кисты, опухоли, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, сосудистая патология (тромбоз мезентериальных артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).

Признаки «острого живота», чаще не требующие оперативного вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите, раздраженной толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе, цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при мезентериальном лимфадените, идиопатической интестинальной псевдообструкции, аллергических абдоминальных кризах, туберкулезном, гонококковом, хламидийном перитонитах, семейной средиземноморской лихорадке (периодической болезни).

Наиболее частыми причинами «хирургического острого живота» являются перфорация опухоли желудка, язвы желудка и 12-перстной кишки, вклинение желчного камня в желчный проток, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные пупочная, паховая и бедренная грыжи, острый аппендицит, илеус, дивертикулит, рак толстого кишечника.

Постепенно начинающиеся боли типичны для язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, гастрита, растяжения желудка, холецистита, низкой механической обструкции тонкой кишки, меккелевского дивертикулита, опухоли или инфаркта тонкой кишки, кисты брыжейки, мезоаденита, панкреатита, дивертикулита, колита, перфорирующей опухоли (обычно желудка или тонкой кишки), аппендицита, абсцессов брюшной полости, пиелонефрита, цистита, острой задержки мочи, камня мочеточника, сальпингоофорита, угрожающего аборта, простатита-везикулита, ущемленной грыжи.

Медленно начинающиеся боли типичны для неоплазм, хронических воспалительных процессов, обструкции толстой кишки опухолью.

Многие пациенты связывают начало болей с тупой травмой живота. Для врача очень важно соизмерить время начала болей и время травмы. Если есть совпадение, следует думать о разрыве внутреннего органа. Но нередко время начала болей и минимальной травмы совпадают случайно. Так, если пациент пожаловался на начало болей в спине после подъема тяжестей, но одновременно выясняется, что он прогрессивно худеет и отмечает быстрое насыщение во время еды, есть основания думать прежде всего о раке поджелудочной железы.

Сочетание локализации боли с симптомами раздражения брюшины и некоторыми другими признаками позволяет сразу выбрать группу болезней для ДД [3].

  • Разлитые боли в животе с симптомом Щеткина — Блюмберга — диффузный перитонит. Разлитые боли без симптома Щеткина — Блюмберга — острый илеус: 1. Тонкокишечный (колики, рвота, запавший живот при высоком илеусе, метеоризм — при низкой непроходимости). Необходимо исследовать ворота возможных грыж, исключить спаечную непроходимость. 2. Непроходимость толстой кишки. Задержка стула и газов, рвота появляется поздно.
  • Боли в эпигастральной области с раздражением брюшины — местный перитонит при перфорации язвы (живот как доска), острый панкреатит (мягкая мышечная защита).
  • Боли в эпигастральной области без раздражения брюшины — острый гастрит, панкреатит, дебют аппендицита (через несколько часов боли опускаются вправо вниз), плевропневмония, перикардит, инфаркт миокарда, диабетическая кома, коллагенозы, порфирия, расслаивающая аневризма аорты.
  • Боли в околопупочной области с раздражением брюшины — серозный перитонит.
  • Боли в околопупочной области без раздражения брюшины — механический илеус, пупочная грыжа, острый энтероколит, раздраженная толстая кишка.
  • Боли в правом подреберье с раздражение брюшины — острый холецистит, перфорирующая или пенетрирующая язва 12-перстной кишки, острый панкреатит, острый перигепатит, острый аппендицит.
  • Боли в правом подреберье без раздражения брюшины — холелитиаз, абсцесс печени, острая застойная печень, гепатит, правосторонняя плевропневмония, почечная колика, опоясывающий лишай.
  • Боли в левом подреберье с раздражением брюшины — перфорация язвы желудка, панкреатит, разрыв пищевода, разрыв селезенки.
  • Боли в левом подреберье без раздражения брюшины — инфаркт селезенки или другие варианты поражения селезенки и левой почки, панкреатит, плеврит, инфаркт миокарда, ущемленная диафрагмальная грыжа.
  • Боли в правой подвздошной области с раздражением брюшины — острый аппендицит, аднексит, разрыв маточной трубы, перекрут кисты яичника.
  • Боли в правой подвздошной области без раздражения брюшины — энтерит регионарный, острый илеит, срединные боли, поражения яичника, меккелевский дивертикулит, панкреатит, тромбоз тазовых вен, паховая грыжа, коксит.
  • Боли в левой подвздошной области с раздражением брюшины — острый дивертикулит. Остальное симметрично.
  • Боли в левой подвздошной области без раздражения брюшины — дивертикулез толстой кишки, раздраженная толстая кишка, остальное — симметрично.
  • Боли в надлобковой области — острая задержка мочи, расслаивающая аневризма аорты, острый тромбоз подвздошных сосудов.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  болит живот у 9 месячного ребенка

Диагностика и ДД болей в животе зависят от возраста, пола, сопутствующих заболеваний, питания, генетических факторов, влияния внешней среды [4, 5].

Наиболее вероятные причины болей у детей первого года жизни:

• Аномалии развития 1

• Меконеальный илеус 2

• Некротизирующий энтероколит 3

• Инфантильные колики 5

• Инфекция мочевыводящих путей

Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 2-5 лет:

• Инфекция мочевыводящих путей

• Пурпура Шенлайн — Геноха

Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 6-11 лет:

• Инфекция мочевыводящих путей 10

• Пурпура Шенлайн — Геноха 12

Наиболее вероятные причины болей у подростков в возрасте 12-18 лет

• Воспалительные заболевания таза

• Внематочная беременность 15

• «Острая мошонка» (орхит, травма) 16

1. Наиболее вероятными аномалиями развития кишечника, проявляющимися у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте, являются:

Атрезия кишечника и стенозы. Клинику определяет уровень обструкции. Высокая обструкция (атрезия пилорического отдела, пилоростеноз, атрезия 12-перстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа и т.д.). Признаки: гидрамнион, большое количество желудочного содержимого, рвота (желчная рвота при обструкции ниже фатерова сосочка). УЗИ — желудок большого объема, гипертрофированный привратник, расширенная 12-перстная кишки. Рентген — отсутствие газов в кишечнике. Атрезия тощей кишки. Атрезия подвздошной кишки . Синдром маленькой нисходящей толстой кишки.

При аномалиях кишечника исключить хромосомные аномалии, пороки пищевода, сердца и почек.

2. Мекониальный илеус. Муковисцедоз. Вздутый живот, большой объем желудочного содержимого. Рвота желчью. Видимая перистальтика. Рентген — большие вздутые петли кишечника. В газовых скоплениях в нижних отделах живота видны гранулярные уплотнения. Интраперитонеальные кальцинаты — при перфорации во внутриутробном периоде.

3. Некротизирующий энтероколит — некротизирующее воспаление желудочно-кишечного тракта чаще в терминальном отделе подвздошной кишки и в толстой кишке. Группа риска — недоношенные дети, маловесные, после перинатальной асфиксии. Клинические — непереносимость пищи, рвота желчью, вздутый болезненный бледный (позднее — гиперемированная отечная брюшная стенка) живот, отсутствие кишечных шумов, пневматоз стенки кишки, стул с кровью и слизью, централизация кровообращения, артериальная гипотония, дыхательная недостаточность, метаболический ацидоз, тромбоцитопения, перитонит, угроза перфорации кишки.

4. Инвагинация — едва ли не самая частая причина обструкции кишечника у детей младшего возраста (чаще у мальчиков). Распространенность 1-4 на 1000 живорожденных. Обычно причину инвагинации выяснить не удается. Связи между инвагинацией и характером питания не выявлено. Обсуждается роль энтеро- и ротавирусов. В 10-15% всех случаев инвагинация может развиться на фоне полипозов, Меккелева дивертикула, геморрагического васкулита (пурпура Шенлейн — Геноха), тупой травмы живота с гематомой тонкой кишки или брыжейки, гельминтозов, инородных тел, липом, длительного парентерального питания, предшествующих диарей. У детей старше 6 лет наиболее частой причиной инвагинации считают лимфому или свинцовую интоксикацию. Инвагинация дебютирует как спастического характера периодически возникающие боли в животе, сопровождающиеся криком ребенка и приведением ног к животу. На первых этапах между эпизодами болей возможны светлые промежутки. Напряжение мышц брюшной стенки, угнетение сознания, судороги появляются позже. С учетом того, что в анамнезе нередко регистрируются вирусные инфекции, в качестве первоначального диагноза иногда ссылаются на отит или иные воспалительные состояния. Регургитация и диарея коррелируют с длительностью болевого эпизода до врачебного вмешательства. Среди леченых консервативно у 6-7% повторный эпизод инвагинации развивается в ближайшие сутки, еще у 9-10% — в ближайшие 4 месяца. Результаты консервативной терапии инвагинации у детей старшего возраста значительно хуже, чем у детей младшего возраста. Среди оперированных младенцев повторный эпизод инвагинации регистрируется у 10-12%. Инвагинация может сохраняться несколько суток, если обструкция кишечника неполная. В этом случае периодически возникают боль в животе и симптомы энтероколита. У детей старшего возраста описан вариант рецидивирующей инвагинации с самостоятельным завершением обструкции.

5. Диагноз инфантильных колик — диагноз исключения. Могут наблюдаться при непереносимости лактозы. Инфантильный тип обусловлен дефектом гена лактазы в структурной части и прогностически крайне тяжел. Взрослый тип — результат полиморфизма гена в регуляторной части. Встречается у 30-40% европейцев и у 90-100% азиатов. Клиническая картина (боли в животе, вздутие, головные боли, анемия, остеопороз) вариабельна в зависимости от полиморфизма гена, характера питания, сопутствующих состояний.

6. Аппендицит — при всей, казалось бы, банальности диагноза, весьма сложен для диагностики, особенно у детей младшего возраст. Около 2% детей, оперированных по поводу аппендицита, младше 3 лет. В этой группе аппендицит несравнимо более грозное заболевание, чем у подростков и взрослых, т.к. частота перфорации, по некоторым публикациям, достигает 90%. Это обусловлено тем, что анамнез представляют родители, а не сам больной. Время начала болезни узнать невозможно. Ребенок боится осмотра и сопротивляется ему. Отсутствует анорексия, а рвота и понос более выражены, чем у старших. Так как гастроэнтерит у детей раннего возраста встречается очень часто, сведения о разжиженном стуле никак не наводят врача на мысль об аппендиците. Проблему иногда помогает решить наличие диареи у сиблингов, что, конечно, свойственно инфекционным гастроэнтеритам. У детей младшего возраста нет характерной миграции боли. В точку Мак-Бурнея боль мигрирует только через несколько часов после ее появления. Этот срок может затягиваться до 3 суток. Чем младше ребенок, тем реже боль локализуется в нижнем правом квадранте живота, оставаясь разлитой. Классический признак раздражения брюшины, получаемый резким отрывом ладони после глубокого медленного давления, в этой возрастной группе бесполезен. Этот тест приводит к гипердиагностике перитонитов. Значительно плодотворнее определять мышечную защиту путем перкуссии. Ректальное исследование болезненно само по себе и мало что дает для диагноза.

У детей раннего и младшего возраста целесообразно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. Если, при наличии соответствующей клинической картины, удалось визуализировать копролит, то диагноз аппендицита можно считать достоверным. Свободный воздух в брюшной полсти при перфоративном аппендиците — большая редкость (0-4%), поэтому искать данный признак нет смысла. У детей сходную с аппендицитом клиническую картину дают мезоадениты, особенно сальмонеллезной этиологии и при вирусных инфекциях.

7. Мезоаденит симулирует аппендицит. Воспаленные лимфатические узлы брыжейки осложняют течение бактериальной (иерсиниоз) или вирусной инфекции (аденовирусы, корь). Диагноз облегчается при наличии признаков респираторной инфекции (конъюнктивит, фарингит) и подтверждается данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

8. Гастроэнтерит — самая частая причина болей в животе у детей. По нашим данным, не менее чем у 50% всех детей, доставленных в скоропомощную детскую больницу с синдромом болей в животе, исключается диагноз хирургической патологии и выявляется гастроэнтерит. Диарея нередко присоединяется после манифестации болей, лихорадки и интоксикации. Из вирусных агентов чаще встречаются ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы, вирус Норволк. Из бактериальных возбудителей — кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, иерсиниа, кампилобактер.

9. Острый запор, как правило, органический. Хронический запор обычно функциональный (низкошлаковая диета). Боль локализуется преимущественно в левой половине живота и над лобком.

10. Признаком инфекции мочевыводящих путей являются лихорадка, учащенное болезненной мочеиспускание, боли в низу живота и над лобком, пиурия и бактериурия.

11. Травма живота чаще тупая, а не проникающая. Сочетается с повреждением кожи, мышц, интрамуральными гематомами, могут наблюдаться перфорация кишечника, разрыв или гематома печени или селезенки, отрыв органа от сосудистой ножки.

12. Пурпура Шенлейн — Геноха манифестирует болями в суставах, лихорадкой, кожной пурпурой преимущественно на ногах (пурпура после пальпации), лейкоцитозом, повышением концентрации IgA, гематурией и протеинурией.

13. Холелитиаз характеризуется периодически усиливающимися болями в верхнем правом квадранте живота, иррадиирующими в угол лопатки или в спину. Возможны рвота, бледность, потливость, тахикардия, позднее — желтуха. Чем младше ребенок, у которого обнаружен холелитиаз, тем больше вероятности, что у него не диагностированы ранее субклиническая гемолитическая анемия, хронический вирусный гепатит, семейная гипербилирубинемия или перенесен в перинатальном периоде синдром сгущения желчи. Кроме того, в качестве фактора риска известно тотальное парентеральное питание.

14. Острый панкреатит у детей встречается нечасто. Провокаторами панкреатита у подростков являются алкоголь, травмы. Панкреатит возможен на фоне инфекции, приема лекарственных препаратов (особенно аспарагиназы), врожденных аномалий вирсунгова протока, муковисцидоза, гемоглобинопатий, полного парентерального питания. Состояние детей тяжелое, ноги подтянуты к животу. Характерно повышение концентрации амилазы, липазы и эластазы. В дебюте в 10-15% случаев концентрация амилазы не изменяется. После атаки острого панкреатита концентрация амилазы возвращается к норме быстрее, чем концентрация липазы или эластазы. Эхография или КТ позволяют обнаружить отек, увеличение органа, очаги некроза и кальцинаты как исход воспаления.

15. У девочек и девушек-подростков при болях в животе всегда следует тщательно собрать гинекологический анамнез, помнить о вероятных — беременности, аборте, инфекции малого таза.

16. У мальчиков и юношей-подростков боли внизу живота могут быть связаны с грыжами, застоем в малом тазу, травмами, передающимися половым путем инфекциями, орхоэпидидимитами.

При уточнении причин острых болей в животе и установлении показаний к оперативному вмешательству наблюдение в условиях стационара значит больше, чем лабораторная или инструментальная диагностика. По результатам нескольких рандомизированных исследований, показано, что разумное использование анальгетиков повышает точность диагностики у т.н. «хорошо кооперированных пациентов» [6]. Наблюдение за ребенком с острыми болями в животе, составление плана обследования и интерпретация результатов должны проводиться коллегиально.

О.В. Никандрова, В.М. Делягин, А. Уразбагамбетов

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, г. Москва

Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделом педиатрии и реабилитации детей и подростков

1. Румянцев А.Г. Профилактика и контроль инфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения. — Москва: Медпрактика-М, 2007. — 824 с.

2. Делягин В.М., Мальцев В.И., Румянцев А.Г. Лекции по клинической диагностике внутренних болезней. — Киев: Морион, 2007. — 663 с.

3. Green H., Glassock R., Kelly M. (Edd.) Introduction of clinical medicine. — Philadelphia: B.C. Decker Inc., 1991. — 794 p.

4. Leung A., Sigalt D. Acute abdominal pain in children. // American Family Physician, 2003. — V. 67. — P. 2321-2326.

5. Niranga M., Shaman H., De Silva J. Recurrent Abdominal Pain in Children. // Indian Pediatrics, 2009. — v. 46. — pp. 389-399.

6. Pace S., Burke T. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. // Acad. Emerg. Medicine, 1996. — V. 3. —P. 1086-1092.

Источник: http://pmarchive.ru/principy-differencialnoj-diagnostiki-sindroma-bolej-v-zhivote/

Ссылка на основную публикацию